David Copperfield (1.5)

First post here.

…

We were very pleasant, going down, and Mr. Spenlow gave me some hints in reference to my profession. He said it was the genteelest profession in the world, and must on no account be confounded with the profession of a solicitor; being quite another sort of thing, infinitely more exclusive, less mechanical, and more profitable. We took things much more easily in the Commons than they could be taken anywhere else, he observed, and that set us, as a privileged class, apart. He said it was impossible to conceal the disagreeable fact, that we were chiefly employed by solicitors; but he gave me to understand that they were an inferior race of men, universally looked down upon by all proctors of any pretensions.

I asked Mr. Spenlow what he considered the best sort of professional business. He replied, that a good case of a disputed will, where there was a neat little estate of thirty or forty thousand pounds, was, perhaps, the best of all. In such a case, he said, not only were there very pretty pickings, in the way of arguments at every stage of the proceedings, and mountains upon mountains of evidence on interrogatory and counter-interrogatory (to say nothing of an appeal lying, first at the Delegates, and then to the Lords); but, the costs being pretty sure to come out of the estate at last, both sides went at it in a lively and spirited manner, and expense was no consideration. Then, he launched into a general eulogium on the Commons. What was particularly admired (he said) in the Commons, was its compactness. It was the most conveniently organized place in the world. It was the complete idea of snugness. It lay in a nut-shell. For example: You brought a divorce case, or a restitution case, into the Consistory. Very good. You tried it in the Consistory. You made a quiet little round game of it, among a family group, and you played it out at leasure. Suppose you were not satisfied with the Consistory, what did you do then? Why, you went into the Arches. What was the Arches? The same court, in the same room, with the same bar, and the same practitioners, but another judge, for there the Consistory judge could plead any court-day as an advocate. Still you were not satisfied. Very good. What did you do then? Why, the Ecclesiastical Delegates were the advocates without any business, who had looked on at the round game when it was playing in both courts, and had seen the cards shuffled, and cut, and played, and had talked to all the players about it, and now came fresh, as judges, to settle the matter to the satisfaction of everybody! Discontented people might talk of corruption in the Commons, closeness in the Commons, and the necessity of reforming the Commons, said Mr. Spenlow solemnly, in conclusion; but when the price of wheat per bushed had been highest, the Commons had been busiest; and a man might lay his hand upon his heart, and say this to the whole world – ‘Touch the Commons, and down comes the country!’

I listened to all of this with attention; and though, I must say, I had my doubts whether the country was quite as much obliged to the Commons as Mr. Spenlow made out, I respectfully deferred to his opinion. That about the price of wheat per bushel, I modestly felt was too much for my strenght, and quite settled the question…

Baumol’s law and the welfare state

Baumol’s law says that a two-sector economy with a permanent difference in productivity
growth has no steady state.2 That is, a Baumol-problem will always emerge.

[...]

The analysis in the paper deals with a simple two sector model, which is in perfectly balance, if the two sectors grow at the same rate. However, as the public sector has lower productivity growth than the private one, no steady state growth is possible. This is shown in general, and in two policy cases, where the government adopts a policy fixing a major ratio. A Baumolproblem occurs in both policy cases.

The problem is only in the order of 7-10% of GDP in a 20-years perspective. Within one election period, it is just 1-2% of GDP. So, it is small and easy to neglect – also, it is difficult to explain to people and to busy policy makers. One of the most well established results in modern political economy is that political processes enforces myopia on the decision making process. Consequently this theory predicts that Baumol’s law is ignored by the political decision process, as is indeed the case. But still, it never stops growing.

The problem can be delayed in several ways: (a) The most obvious is to try to increase productivity in the public sector, i.e., by privatization and outsourcing. (b) It also helps to run a public sector surplus that tilts the tax pressure curve to a lower slope, by increasing taxes now and permitting lower taxes later.
Furthermore, luck in the form of good, but transitory events, may occur. (c) Unemployment may fall below its natural level reducing public expenditures and increasing the tax base. (d) Variations in the population age structure may cause the dependency ratio to fall below its long-run value. (e) Conditions may allow a relative reduction in public sector wages.

When luck runs out the problem returns with a vengeance: (c) Unemployment rises above its natural level; (d) the dependency ration rises above its long run-value; and (e) the public sector wage arrears leads to strikes and compensations. Consequently, Baumol’s law will turn up in one period as one concrete problem and in another period as another problem. It will then be ascribed to the concrete problem. This blurs the underlying “creeping” character of the fundamental Baumol-problem: The welfare state has no steady state.

…

From this brand new working paper by Martin Paldam. Given the self-reported mathematical skill level of my readers, I found it prudent to exclude the model itself and the underlying assumptions from the post – but if you are even the least bit curious, and you think you know enough mathematics and economics to understand the model in question, which ie. most undergrad econ students ought to do, you really should read this paper.

A few numbers: Federal spending during the Bush Era

From this mercatus publication. The conclusion:

Republicans often claim to be the party of smaller government. Many Republicans would express support for Ronald Reagan’s observation: “Growth, prosperity and ultimately human fulfillment, are created from the bottom up, not the government down.”2 Unfortunately, once Republicans are elected to political office, they tend to fall into the Washington trap of assuming that more federal spending will solve the nation’s problems. Certainly, President Bush appears to have fallen into this trap. So did the Republicans in Congress.

Well, that’s one way of putting it. I might have put it a bit differently.

Does Employee Body Weight Affect Employers’ Behavior?

Of course it does: Fat people are more likely to be unemployed (or is it rather: unemployed people are more likely to get fat?), they are less likely to get new job offers, the pay of the jobs available to them is skewed downwards, they are less likely to get promoted and more likely to get fired/laid off. For both men and women obesity decreases expected earnings.

I’ve not read the whole study (/working paper) – as I found out quite fast that a lot of it is politically correct garbage – but those are, as far as I can tell, the main findings.

Btw, how do an author of a study like this get away with quoting a 20 year old medical study (the Kleges et al. reference in the introduction: around 90% of obesity is in the “mild” range (20-30 percent overweight), and mild obesity is not related to increased risk of morbidity or mortality), the results of which “incidentally” match the ‘angle’ of the study perfectly, when several later studies have widely discredited these findings – without even pointing out that the findings are, at the very best, questionable? The link between type 2 diabetes (causing both increased morbidity and increased mortality – because diabetes kill people) and obesity is very well established, meaning that a) if the author doesn’t know this, then she’s simply in no shape to write studies about obesity, or b) if the author does know this fact, then the inclusion of the Kleges study is nothing short of direct and deliberate manipulation. Neither of these options put her in a very good light. (…I might add that even if we concede that the results of the study are valid, another big problem is not addressed in the study at hand – the information problem; that is: Do employers even know about the Kleges et al. study? If they don’t, and they just have a very superficial knowledge of the medical litterature, as most of them undoubtedly have, then the “discrimination” that takes place might make perfect sense. It seems, odd, that a paper such is this does not even mention this specific problem)

Quote of the day

The tale science tells about how we got here (and got to the point where we could ask such questions) is not just truer than the bronze-age claptrap of The Bible (or Qu’ran or stories about Marduk or whatever…) but more compelling. We are DNA on the right-handed scroll and it has taken four billion years to make us. We are that amazing. Isn’t that more compelling than some old shit about talking snakes and a job done in six days? Is it not a truly grand narrative?

…

Link, via samizdata. I think it is, and I can’t but believe that the reason why some people think differently is that they’ve either never been told this narrative, or have never given it a shot, even if they have. If you’re one of those people for whom using multiple senses at the same time increases your susceptibility level and the impact level of that which is communicated (most people are, and the fairy tale guy with the long white beard up there has nothing to do with this either), I would expect the video from Nick M’s post to increase the force of the argument further:

Diabetisk nyresygdom

Dette er andet kapitel i fortællingen om de diabetiske senkomplikationer. Min samlede post om dette emne, som denne post vil blive inkorporeret i, kan findes her.

Diabetisk nyresygdom er, som jeg også bemærkede i oversigtsartiklen, forårsaget af mikroangiopati, som får væggene i de ramte blodårer til at blive tykke og svage. Nyrerne er, for nu at sige det pænt, temmeligt komplicerede, og jeg ved ikke selv ret meget om dem, så jeg har valgt at holde selve patologi-delen af dette afsnit på et absolut minimum i denne post, og i stedet holde mig til de emner, jeg som lægmand kan slippe afsted med at behandle, uden at komme alt for langt ud på dybt vand. Dem der er meget nysgerrige mht. patogenesen, kan med fordel læse dette studie, som også har mange relevante links til studier, som går mere i detaljerne. Hvis man slet ikke ved, hvad nyrerne er for nogle organer og ‘hvordan de virker’, er det oplagt ikke at nøjes med wikipedia; Salman Khan har lagt et par ganske gode forelæsninger om emnet ud, som er tilgængelige her og her (selvom jeg ikke ved så meget om nyrerne, så ved jeg dog en smule). Disse links fortæller ikke noget om hvordan diabetes påvirker organerne, men de giver dig en smule baggrund mht. hvad ‘raske nyrer’ foretager sig, og det er altid rart at vide, hvad normaltilstanden er for en størrelse, før man læser om afvigelserne (der er en grund til at medicinstuderende lærer om ‘den raske krop’, før de begynder at lære om ‘den syge krop’). De studier jeg har læst, har gjort det klart for mig, at der ikke synes at eksistere nogen konsensus, når det kommer til, hvad der helt præcist forårsager og driver nyrepåvirkningen. Wikipedia kan man i øvrigt ikke stole på her som noget absolut sandhedsvidne (…/heller ikke her…); jeg læste i forløbet op til denne post to-to en halv studier, hvis resultater direkte modsagde, hvad der stod i et par af leksikonets artikler.

Den helt simple version er denne: En af nyrernes hovedopgaver er at filtrere blodet for affaldsstoffer og sørge for, at disse bliver udskilt med urinen. Hvis nyrefunktionen kompromitteres, kan dette have som konsekvens, at denne filtreringsproces ikke fungerer så godt som normalt. Når filtreringsprocessen ikke fungerer godt, kan det betyde, at der i urinen udskilles stoffer, som kroppen egentligt helst ikke skulle udskille. Det er noget af det, der sker blandt diabetikere med nyrepåvirkning. Når diabetes skader nyrerne, har det som konsekvens at der udskilles albumin i urinen, og måden man tester for, om diabetespatienternes nyrer fungerer, er derfor naturligt nok ved at undersøge, om der udskilles albumin i urinen. Albumin er det vigtigste fri protein i blodet, og det er mildt sagt ikke sådan noget, vi særligt gerne vil udskille i vores urin.

Der skelnes, når det kommer til diabetisk nyresygdom, mellem mikroalbuminuri og makroalbuminuri. Denne skelnen går grundlæggende på, hvor meget nyresygdommen har udviklet sig, og alle patienter med makroalbuminuri vil først i en periode have haft mikroalbuminuri, også selvom de aldrig har fået stillet diagnosen, og nyrepåvirkningen først blev opdaget i forbindelse med konstateringen af makroalbuminuri.

Mikroalbuminuri er symptomfri, men kan konstateres ved analyse af en urinprøve, som kan teste for, om der udskilles albumin i urinen (der er også noget med, at man tester for serum-kreatinin og måler albumin/kreatinin-ratioen, for at teste den glomerulære filtrationshastighed, men lad det nu ligge…). Med normal nyrefunktion vil man ikke udskille nogen protein i urinen af betydning, og når udskillelsen ligger under 30 milligram pr. døgn siges individet at være normoalbuminurisk, altså med normal albuminudskillelse. Diagnosen persistent mikroalbuminuri stilles, når urinalbuminudskillelsen ligger mellem 30-300 mg/døgn, ved to uafhængige tests inden for 6 måneder (urinvejsinfektioner oa. kan midlertidigt resultere i forhøjede værdier). Hvis tallet overstiger 300 mg/døgn kaldes tilstanden makroalbuminuri eller diabetisk nefropati, og når dette stadie er nået, er skaden på nyrerne betydelig.

Jeg vil i det følgende opremse en række forskningsresultater, der måtte være relevante for diabetespatienter og andre, der kunne have interesse i at sætte sig mere ind i diabetisk nefropati:

Et studie af danske type 1 diabetikere (n=286), foretaget af Steno Diabetes Center og publiceret i British Medical Journal i 2004, som havde fulgte patienterne i snit lidt under tyve år fra diagnosetidspunktet (median opfølgningsperiode var 18 år) fandt, at 29% (n=79) af patienterne, altså lidt under en tredjedel, i perioden havde udviklet persistent mikroalbuminuri, og af de 29% der havde udviklet persistent mikroalbuminuri, var nyrefunktionen igen hos en tredjedel, 34%, svarende til 27 patienter, forværret så meget i perioden, at de havde udviklet persistent makroalbuminuri.

Det har været fremført, at der blandt type 1 patienter hyppigt ses spontan bedring af nyrefunktionen, således at selv en persistent mikroalbuminuri spontant kan revertere til normoalbuminuri. I det pågældende studie bedredes nogle af de patienters nyrefunktion, der på et tidspunkt var konstateret ikke-normoalbuminurisk, således også spontant; men kun for 13% af patienter med nyrepåvirkning var den spontane regression til normoalbuminuri permanent – de øvrige patienter der oplevede spontant bedret nyrefunktion af tilstrækkeligt omfang til at genplacere dem i gruppen af normoalbuminuriske patienter bedredes kun midlertidigt, og reverterede igen i løbet af perioden til persistent mikroalbuminuri.
I lyset af dette, i kombination med de resultater, et andet studie fra 2004 fandt – at omkring 80 procent af de type 1 diabetikere, der får konstateret persistent mikroalbuminuri “uden specifik intervention” vil udvikle makroalbuminuri (det tilsvarende tal for type 2 patienter er mere usikkert og ligger et sted mellem 20 og 40%) – må den diabetiske nyrepåvirkning, når den er konstateret, i udgangspunktet antages at være både varig og progressiv. Færre type 2 diabetikere bliver nyresyge (“20-40% af dem, som har type 1 diabetes/insulinkrævende sukkersyge, vil efter mange år udvikle diabetisk nyresygdom. Hos dem, der er type 2 diabetikere/ikke-insulinkrævende, forekommer nyresygdom noget sjældnere.”) Denne publikation anslår, at nyresygdom opstår hos ca. 30 procent af patienterne i begge grupper: Diabetes og Nyrer -Diabetisk Nyresygdom – eller diabetisk nefropati, men skelner ikke. En grund til at færre type 2 patienter med erkendt mikroalbuminuri får makroalbuminuri kunne være, at de fleste type 2 patienter først får sygdommen, når de er lidt oppe i årene, og derfor som regel dør, inden de når at udvikle persistent makroalbuminuri – den diabetiske nyrepåvirkning tager mange år om at udvikle sig. På den anden side er der sandsynligvis mange af de type 2 diabetikere, som får konstateret makroalbuminuri, som allerede har det på diagnosetidspunktet. De sidste kommentarer er mest spekulation fra min side, jeg har ikke nærlæst studier som havde fokuseret på denne forskel.

I en rapport fra oktober 2005 (jeg har desværre ikke gemt noget link til denne, og har ikke været i stand til at finde den online – men rapporten hedder Albuminpatientforløb, og er udarbejdet af Bo Feldt-Rasmussen, Allan Flyvberg, Hans-Henrik Lervang, Elisabeth Mathiesen, Kjeld Otte og Hans Dieperink) udarbejdet i et samarbejde mellem Dansk Endokrinologisk Selskab og Dansk Nefrologisk Selskab, fremgår det, at hver femte type 1 diabetiker og hver 20. type to diabetiker udvikler diabetisk nefropati. Diabetikere udgør ca. 23%, igen ifølge rapporten, af alle patienter herhjemme med terminalt nyresvigt (patienter med behov for enten dialyse eller transplantation). Nyreforeningen siger 20%, så det er der i nærheden, og det gør faktisk diabetisk nefropati til den hyppigste nyresygdom blandt dialysepatienter.

I USA er dette tal betydeligt højere end herhjemme, formentligt primært som følge af deres betydeligt højere andel af type 2 diabetikere; i 2002 var således 44% af alle nytilkomne amerikanske nyrepatienter i dialyse eller med behov for nyretransplantation diabetikere (link).

Det kan være hensigtsmæssigt at se lidt tilbage i tiden og perspektivere tallene en smule. Et dansk studie publiceret i 1983, som skuede meget langt tilbage i tiden og således inkluderede patienter, som fik diagnosen i starten af 30erne, fandt at…

a) Diabetisk nefropatis kumulative incidens (hvilket vil sige risikoen for at udvikle sygdommen i løbet af en given periode) var 45% efter 40 år med diabetes. Med andre ord udviklede næsten halvdelen af diabetikerne som studiet inkluderede diabetisk nefropati i løbet af fire årtier efter diagnosen blev stillet. Dette tal er, som det også fremgår af ovenstående tal fra DES/DNS-rapporten, bedret noget siden, men det er et godt mål for, hvor farlig (…især en dårligt reguleret) diabetes er. Især set i lyset af, at studiet også fandt, at…

b) 40 år efter diagnosen var kun 10% af de patienter, som i perioden udviklede nefropati, stadig i live, mod ca. 73% af de patienter, der ikke gjorde.

og…

c) Ca. halvdelen (49%) af alle patienter med diabetisk nefropati, var i studiet døde inden for 7 år efter at persistent proteinuri var konstateret.

Tallene har nogle år på bagen, men et studie af den kumulative incidens fra midt-90erne fandt senere, at denne havde været relativt konstant over tid, i hvert fald over den femtenårige periode studiet omfattede. Studiet undersøgte unge insulinafhængige patienter fra København, og fandt at den kumulative incidens af diabetisk nefropati ikke var ændret signifikant blandt insulinafhængige diabetikere diagnosticeret i en ung alder i perioden 1965-1979. Jeg har ikke set nyere studier som undersøgte udviklingen i incidensen, og ved derfor ikke, hvor meget billedet har ændret sig siden da. Det står dog klart, at incidensen må være faldet på et tidspunkt i den mellemliggende periode, eftersom den er betydeligt lavere i dag, end den var for eksempelvis 30-40 år siden.

Diabetisk nefropati medfører en betydelig overdødelighed og er, som jeg også var inde på i afsnittet om hjertesygdom, en meget stærk indikator for udviklingen af kardiovaskulær sygdom. Men det samme er/gør mikroalbuminuri. Her er en god graf fra dette studie:

CVS = kardiovaskulær, NA = normoalbuminuri, MA = mikroalbuminuri, PP = persistent proteinuri (makroalbuminuri), ESRF = end stage renal failure – jo længere mod højre, jo dårligere nyrefunktion og jo højere dødelighed. Som det bemærkes er overdødeligheden selv ved asymptomatisk nyrepåvirkning markant; persistent mikroalbuminuri er forbundet med betydeligt mere end en fordobling af dødeligheden i dette studie (i forhold til dødeligheden blandt diabetikere med normoalbuminuri – i forhold til befolkningen som helhed er der snarere tale om en 6 dobling af mortaliteten eller mere, givet at diabetespatienter med normoalbuminuri i forvejen har en overdødelighed i forhold til normalbefolkningen på næsten 3).

Når det kommer til diabetisk nefropati, fandt dette studie af finske type 1 diabetikere (n=5148) fra 1998, at diabetisk nefropati tidoblede risikoen (i forhold til andre type 1 patienter uden diabetisk nefropati) for både koronar hjertesygdom (10.3), apopleksi (10.9) og i øvrigt enhver form for kardiovaskulær sygdom (10.0). Studiet fandt endvidere, at 43% af alle 40-årige type 1 diabetikere med nefropati havde udviklet hjerte-kar-sygdom, mod “kun” 7% af type 1 diabetikere uden nefropati.

Dødeligheden er sandsynligvis bedret i den mellemliggende periode, da der er sket store fremskridt på behandlingsområdet de senere år, primært i kraft af stærkt øget fokus på blodtryksbehandling og udviklingen af nye lægemidler som både sænker blodtrykket og beskytter mod nyreskade. Men udgangspunktet er ikke godt, og nyresygdom er en farlig komplikation til diabetes.

…

Og nej, som jeg også har bemærket i de øvrige posts om samme emne: Jeg er ikke læge, sygeplejerske eller lignende, og har ingen formel medicinsk uddannelse, og er heller ikke på vej til at få det. Jeg er bare en videbegærlig diabetiker. Hvis du på baggrund af det, du har læst her, har spørgsmål eller lignende, er jeg derfor næppe den bedste at spørge. Jeg vil i stedet anbefale dig at tage kontakt til enten din praktiserende læge, og/eller evt. din tilknyttede endokrinolog/nefrolog.

Quote of the day

{David is 8-9 years old at this point in the story. He is travelling alone, heading for a boarding school in London, and he has just sat down for dinner in a local public house. At this moment, he is just about to start eating:}

‘There’s a half a pint of ale for you. Will you have it now?’ I thanked him and said: ‘Yes’. Upon which he poured it out of a jug into a large tumbler, and held it up against the light, and made it look beautiful.
‘My eye!’ he said. ‘It seems a good deal, don’t it?’
‘It does seem a good deal,’ I answered with a smile. For it was quite delightful to me to find him so pleasant. He was a twinkling-eyed, pimple-faced man, with his hair standing upright all over his head; and as he stood with one arm a-kimbo, holding up the glass to the light with the one hand, he looked quite friendly.
‘There was a gentleman here yesterday’ he said — ‘a stout gentleman, by the name of Topsawyer — perhaps you know him?’
‘No,’ I said, I don’t think –’
‘In breeches and gaiters, broad-brimmed hat, grey coat, speckled choker,’ said the waiter.
‘No,’ I said bashfully, ‘I haven’t the pleasure—’
‘He came in here,’ said the waiter, looking at the light through the tumbler, ‘ordered a glass of this ale–would order it–I told him not—drank it, and fell dead. It was too old for him. It oughtn’t to be drawn; that’s the fact.’
I was very much shocked to hear of this melancholy accident, and said I thought I had better have some water.
‘Why, you see,’ said the waiter, still looking at the light through the tumbler, with one of his eyes shut up, ‘our people don’t like things being ordered and left. It offends ‘em. But I’ll drink it, if you like. I’m used to it, and use is everything. I don’t think it’ll hurt me, if I throw my head back, and take it off quick. Shall I?’
I replied that he would much oblige me by drinking it, if he thought he could do it safely, but by no means otherwise. When he did throw his head back, and take it off quick, I had a horrible fear, I confess, of seing him meet the fate of the lamented Mr. Topsawyer, and fall lifeless on the carpet. But it didn’t hurt him. On the contrary, I thought he seemed the fresher for it.
‘What have we got here?’ he said, putting a fork into my dish. ‘Not chops?’
‘Chops,’ I said.
‘Lord bless my soul!’ he exclaimed, ‘I didn’t know they were chops. Why a chop’s the very thing to take off the bad effects of that beer! Ain’t it lucky?’
So he took a chop by the bone in one hand, and a potato in the other, and ate away with a very good appetite, to my extreme satisfaction. He afterwards took another chop, and another potato; and after that he brought me a pudding, and having set it before me, seemed to ruminate, and to become absent in his mind for some moments.
‘How’s the pie?’ he said, rousing himself.
‘It’s pudding,’ I made answer.
‘Pudding!’ he exclaimed. ‘Why, bless me, so it is! What!’ looking at it nearer. ‘You don’t mean to say it’s a batter-pudding?’
‘Yes, it is indeed.’
‘Why, a batter-pudding,’ he said, taking up a tablespoon, ‘is my favourite pudding! Ain’t that lucky? Come on, little ‘un, and let’s see who’ll get the most.’
The waiter certainly got the most. He entreated more than once to come in and win, but what with his tablespoon to my teaspoon, his dispatch to my dispatch, and his appetite to my appetite, I was left far behind at the first mouthful, and had no chance with him. I never saw any one enjoy a pudding so much, I think; and he laughed, when it was all gone, as if his enjoyment of it lasted still.
Finding him so very friendly and companionable, it was then that I asked for the pen and ink and paper, to write to Peggotty. He not only brought it in immediately, but was good enough to look over me while I wrote the letter. When I had finished it, he asked me where I was going to school.

…

The above is an excerpt from Charles Dickens’ David Copperfield, the complete and unabridged version (837 pages), which I’m currently reading – alongside Sun Tzu of course. This book is a real heartbreaker, this I know with certainty, even if I’ve still only read about a fourth of it. And yes, I do get out – I’ve been sitting outside (reading) between noon and 3 pm both today and yesterday. This is as close to an optimal afternoon as I’ve been for a long while, I think (yeah, I know: some people would probably think this was a bit sad).

I have also finished Said’s Orientalism (in a Danish translation) and Jacqueline Susann’s Valley of the Dolls (…likewise), as well as Lone Frank’s Det nye Liv since the last time I wrote about books I’ve been reading. I might write a bit about Said later, and maybe a line or two about Lone Frank’s book.

The art of war

A few passages from the book (and yeah, to those inquiring minds who wish to know; this is another one of those books I read solely because I knew beforehand that I would agree with everything the author says):

…

To see victory only when it is within the ken of the common herd is not the acme of excellence.

…

What the ancients called a clever fighter is one who not only wins, but excels in winning with ease.

Hence his victories bring him neither reputation for wisdom nor credit for courage.

He wins his battles by making no mistakes.

Making no mistakes is what establishes the certainty of victory, for it means conquering an enemy that is already defeated.

Hence the skillful fighter puts himself into a position which makes defeat impossible, and does not miss the moment for defeating the enemy.

Thus it is that in war the victorious strategist only seeks battle after the victory has been won, whereas he who is destined to defeat first fights and afterwards looks for victory.

…

The control of a large force is the same principle as the control of a few men: it is merely a question of dividing up their numbers.

…

The clever combatant looks to the effect of combined energy, and does not require too much from individuals.

Hence his ability to pick out the right men and utilize combined energy.

…

Whoever is first in the field and awaits the coming of the enemy, will be fresh for the fight; whoever is second in the field and has to hasten to battle will arrive exhausted.

Therefore the clever combatant imposes his will on the enemy, but does not allow the enemy’s will to be imposed on him.

…

You can be sure of succeeding in your attacks if you only attack places which are undefended.

[...]

Hence that general is skillful in attack whose opponent does not know what to defend; and he is skillful in defense whose opponent does not know what to attack.

…

The spot where we intend to fight must not be made known; for then the enemy will have to prepare against a possible attack at several different points; and his forces being thus distributed in many directions, the numbers we shall have to face at any given point will be proportionately few.

For should the enemy strengthen his van, he will weaken his rear; should he strengthen his rear, he will weaken his van; should he strengthen his left, he will weaken his right; should he strengthen his right, he will weaken his left. If he sends reinforcements everywhere, he will everywhere be weak.

Numerical weakness comes from having to prepare against possible attacks; numerical strength, from compelling our adversary to make these preparations against us.

…

If you march fifty LI in order to outmaneuver the enemy, you will lose the leader of your first division, and only half your force will reach the goal.

If you march thirty LI with the same object, two-thirds of your army will arrive.

We may take it then that an army without its baggage-train is lost; without provisions it is lost; without bases of supply it is lost.

We cannot enter into alliances until we are acquainted with the designs of our neighbors.

We are not fit to lead an army on the march unless we are familiar with the face of the country – its mountains and forests, its pitfalls and precipices, its marshes and swamps.

We shall be unable to turn natural advantage to account unless we make use of local guides.

Diabetes – lidt om hjertet

Herunder følger nogle bullet-points fra denne høringsrapport om diabetes og hjertesygdom, udarbejdet af en arbejdsgruppe under Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Endokrinologisk Selskab sidste år. Det er en lang rapport, ca. 70 sider eksklusiv noter, så nedenstående er naturligvis blot et lille udpluk:

i) Diabetes er hyppig ved kronisk iskæmisk hjertesygdom, akut koronart syndrom og hjertesvigt, idet ca. 50 % har enten kendt eller hidtil uerkendt diabetes.

ii) Diabetespatienter må betragtes som en højrisikogruppe men med en stor gevinst ved behandling. Intensiv behandling af risikofaktorer er essentielt både af patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom og patienter uden.

iii) Patienter med diabetes skønnes aktuelt at have en dødelighed af alle årsager, der er ca.
dobbelt så høj som baggrundsbefolkningen. Den primære årsag til diabetespatienters dårlige prognose er udvikling af tidlig hjertekarsygdom. I et nyt landsdækkende dansk registerstudie havde diabetespatienter i medikamentel antidiabetisk behandling en øget relativ risiko på ca. 80 % for kardiovaskulær død, hvilket var i samme størrelsesorden som patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom. Risikoen for at udvikle akut myokardieinfarkt (AMI) var ligeledes betydelig og øget med 85 % sammenlignet med personer uden kendt DM [US' note: DM = Diabetes Mellitus].

iv) Den høje risiko for hjertekarsygdom hos patienter med T2DM [T2DM: Type 2 Diabetes Mellitus] er relateret til deres ophobede antal af risikofaktorer. Adipositas er en medvirkende faktor til T2DM og er til stede hos mere end 80 %. Derudover har 60-80 % hypertension og en tilsvarende andel dyslipidæmi. Ringe fysisk aktivitet og genetisk disposition øger både risikoen for udvikling af diabetes og for tidlig hjertekarsygdom. Betydningen af hyperglykæmien for den kardiovaskulære risiko ved T2DM er omdiskuteret.

Umiddelbart efter dette citat følger så en opsummering af forskellige studier, som illustrerer at der ikke findes klare resultater, når det kommer til effekten af en sænkelse af Hba-1c i T2DM patienter. Senere i rapporten uddybes endvidere:

Formålet med behandling af hyperglykæmi ved diabetes mellitus (DM) er at bringe blodglukose så tæt på normale værdier som muligt med en acceptabel risiko for hypoglykæmi. Det er særdeles veldokumenteret, at reduktion af HbA1c ved intensiv behandling af hyperglykæmi reducerer risikoen for at udvikle mikrovaskulære senkomplikationer som retinopati, nefropati og neuropati hos patienter med type 1 DM og type 2 DM [174, 175]. Det er imidlertid fortsat ikke afklaret, hvilken effekt reduktion af blodglukose har på risikoen for udvikling af makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom [13, 176, 177]

Det er væsentligt at holde sig for øje her, at udviklingen af diabetes og Hba-1c hænger ret godt sammen(!). Folk uden diabetes har lavere Hba-1c end folk med diabetes, og folk uden diabetes har meget lavere risiko for at få de makrovaskulære problemer, diabetikere lider under, end diabetikere har. Hvis type 2 diabetikere får diabetes fordi de lever usundt og vejer for meget, så kan det godt være overvægten og det høje blodtryk, snarere end diabeten – og altså det høje blodsukker, og dets skadevirkninger på blodkarrene – der forårsager hjerteproblemerne. På den anden side har type 1 diabetikere også markant forhøjet risiko for udvikling af hjerteproblemer – se eksempelvis dette studie af Juutilainen, Rönnemaa, Pyörälä og Laakso – titlen siger sådan set det meste: Similarity of the Impact of Type 1 and Type 2 Diabetes on Cardiovascular Mortality in Middle-Aged Subjects. Dette er et forhold rapporten slet ikke er omkring, og som jeg også selv har omtalt her på bloggen. Type 1 diabetikere vejer hverken mere eller mindre end befolkningen som helhed, men har alligevel markant forhøjet risiko for at dø af iskæmisk hjertesygdom. Dette er i mine øjne et stærkt argument for, at organismens dårlige blodsukkerregulering og forhøjede Hba-1c spiller en væsentlig rolle for udviklingen af hjerte-kar-sygdom i diabetikere.

Rapporten nævner to studier, der fandt hver sit resultat. Et tredje studie, jeg er bekendt med, fandt at en “1% øgning af HbA1c er associeret med en 20–30% øgning af kardiovaskulære tilfælde og samlet død hos mænd og kvinder i 45–79-års-alderen..” Nej, sammenhængen er, som rapportens forfattere også skriver, ikke klar, men jeg hælder til, at det må være bedre for hjertet at have kontrol over sin sygdom og dermed opnå en (tilstræbet) normaliseret Hba-1c, end det modsatte er, og det synspunkt vil jeg holde, indtil formodningen om at Hba-1c er irrelevant er langt bedre underbygget, end den er i dag. Sidst bør det tilføjes, at eftersom det står klart, at patienter med diabetisk nefropati har markant forhøjet risiko for at udvikle iskæmisk hjertesygdom, vil bedre blodsukkerregulering automatisk indebære en begrænset sænkelse af risikoen blandt diabetikere for udvikling af iskæmisk hjertesygdom, eftersom en markant risikofaktor, diabetisk nefropati, mindskes.

v) I et dansk studie af type 2 DM baseret på selvrapporterede oplysninger og symptomer fandtes, at prævalensen af makrovaskulære komplikationer var ca. 25 % på diagnosetidspunktet [15]. I et tilsvarende studie af patienter med type 1 DM fandtes en prævalens af hjertekarsygdom på op mod 25 % i alderen 45-59 år [16]. Diabetespatientens høje risiko for udvikling af hjertekarsygdom afspejles i, at ca. hver femte patient, der er indlagt på en kardiologisk afdeling, har kendt DM [17].

vi) I et mindre dansk studie med akut myokardieinfarkt havde 20 % kendt diabetes ved indlæggelsen

vii) Et-års mortaliteten for patienter med nydiagnosticeret diabetes efter AKS [akut koronart syndrom] er væsentlig højere end for patienter uden diabetes men ikke så høj som for patienter med kendt diabetes.

Lidt flere detaljer fra den undersøgelse, der linkes til i rapporten:

Både dødeligheden og forekomsten af AMI og slagtilfælde var dobbelt så høj hos patienter med kendt diabetes som hos øvrige patienter indlagt. Et-års mortaliteten efter AKS var hos patienter med kendt diabetes 7.7%, hos patienter med nydiagnosticeret diabetes 5.5% og hos patienter med normal glucoseregulering 2.2%. I året der fulgte AKS, var den kombinerede sandsynlighed for død, AMI eller apopleksi for patienter med kendt diabetes 14.5%, hos nydiagnosticerede diabetikere 8.4% og hos øvrige undergrupper ml. 5.6% og 6.8%.

viii) Ved type 1 diabetes stiger incidencen af iskæmisk hjertesygdom med diabetesvarighed og markant ved samtidig forekomst af diabetisk nefropati [59, 60]. De seneste årtiers fald i dødelighed af hjertekarsygdom i den vestlige verden er ikke slået igennem for diabetespatienter [61, 62]. En mulig medvirkende årsag hertil er den relativ hyppige forekomst af asymptomatisk iskæmisk hjertesygdom på op mod 25 % blandt diabetespatienter [63, 64]. Flere studier viser, at prognosen for asymptomatiske diabetespatienter er næsten ligeså alvorlig som for patienter med symptomatisk iskæmisk hjertesygdom.

Ifht. sammenhængen mellem nefropati og iskæmisk hjertesygdom findes en smule uddybning på dansk her. Når det kommer til prognosen for asymptomatiske diabetespatienter, kan den danske registerundersøgelse fra 1997-2002, der omfattede alle danskere over 30 år, altså i alt 3.3 millioner danskere, i øvrigt uddybe: Denne undersøgelse fandt, at risikoen for kardiovaskulær død var ens for diabetikere og individer med tidligere AMI (hazard ratioer på hhv. 2,42 og 2,44. Når der tages hensyn til den statistiske usikkerhed er forskellen, hvis der er nogen overhovedet, meget, meget lille).

ix) Mikroalbuminuri er en risikomarkør for både kardiovaskulær sygdom og mortalitet. Specielt ugunstig er kombinationer af mikroalbuminuri, højt BT, og dårlig glykæmisk kontrol [102, 103]. Diabetisk nefropati er forbundet med meget stor risiko for kardiovaskulære komplikationer [76, 104-106] og ethvert tiltag, der hæmmer udvikling af mikroalbuminuri, må derfor betragtes som kardiovaskulær profylakse.

x) I en række hjerteinsufficiensstudier er forekomsten af diabetes opgjort til mellem 20 og 30 %.

[...]

Hjerteinsufficiens er hyppig ved diabetes, formentlig dobbelt så hyppigt som hos personer uden diabetes, og optræder samtidig i en yngre alder. Mortalitet og morbiditet vurderet ved indlæggelser for hjerteinsufficiens er også øget sammenlignet med personer uden diabetes [68, 239]. Samtidig er forekomsten af diabetes hos patienter med hjerteinsufficiens høj, idet ca 25 % har kendt diabetes, og mange har formentlig uerkendt diabetes eller prædiabetes.

…
…

Jeg har inkluderet ovenstående bidrag i min længere artikel om diabetiske senkomplikationer, Diabetes – det lange sigt, men jeg nåede frem til, at jeg også lige så godt kunne dobbeltposte de større fremskridt, jeg gør, løbende her på bloggen, når jeg redigerer i artiklen, så også faste læsere kan følge med.

One of those videos you just have to share with someone…

This has to be one of the most impressive performances I have ever seen. And it has only 11.600 views! I hereby give you Grande sonate “Les quatre âges”, by Charles-Valentin Alkan, part 2 (“30 ans”), performed by Marc-Andre Hamelin:

Diabetes – det lange sigt

Min første længere post om diabetes, som denne post er ment som en naturlig fortsættelse af, kan findes her.

Jeg skrev i min første post, at en betydelig andel af de danskere, der har type 2 diabetes, ikke har nogen diagnose, og derfor ikke ved, at de er syge. Jeg skrev også i den foregående post om, hvordan diabetikere, i nogen grad, kan vænne sig selv og deres krop til høje (eller evt. i tilfælde af en for stramt reguleret diabetes: -lave) blodsukre, så de symptomer, patienterne har, ikke altid matcher dem, man ville forvente, og/eller måske ikke er svære nok til, at man vil spilde lægens tid med dem. Nu kunne man jo spørge sig selv, hvordan det forhold, at man går rundt med en sygdom, man ikke ved af, at man har, og som ikke giver nævneværdige symptomer – ja, en sygdom som måske endog vil give flere og mere markante akutte symptomer, hvis diagnosen stilles, og man kommer i behandling for den (ubehandlede type 2 diabetikere vil eksempelvis aldrig få føling, altså lave blodsukre, som ofte er mere ubehagelige end høje blodsukre) – overhovedet er noget at bekymre sig om?

Det er her, diabetes’ langsigtede konsekvenser for organismen kommer ind i billedet. De diabetiske senkomplikationer er i vid udstrækning ens for type 1 og type 2 diabetikere, og jeg vil behandle dem mere eller mindre under et i denne post. For begge patientgrupper gælder, at jo bedre behandlet sygdommen er, jo lavere risiko er der for at udvikle de fleste af de diabetiske senkomplikationer. Hvis du er overvægtig og fysisk inaktiv, og har været det i adskillige år, kan jeg kun anbefale dig snarest at kontakte din læge, så han kan teste dig for type 2 diabetes. Det skønnes, at omkring 245.000 danskere går rundt med type 2-diabetes uden at vide det. Det er rigtigt mange danskere. En ubehandlet type 2 diabetes vil, hvis ikke man kommer i behandling, ofte lede til komplikationer som som på sigt vil forringe livskvaliteten, og den slår også hvert år mange danskere ihjel, der aldrig vidste, at de var syge. Du vil kunne leve mange gode år med sygdommen, hvis der i tide stilles en diagnose og startes behandling. Hvis du har en ikke-diagnosticeret og ubehandlet type 2 diabetes, og måske derfor ofte er træt, skal drikke og tisse mere end før, og får hovedpine eller måske har svært ved at koncentrere dig meget oftere, end du plejede, er disse symptomer endvidere nogle som behandling af din diabetes vil kunne afhjælpe. Selvom din diabetes ikke giver alvorlige symptomer, vil det alligevel være sådan, at jo længere tid du går med en ubehandlet diabetes, jo større er risikoen for, at du får alvorlige følgesygdomme/senkomplikationer. Det gælder som tidligere nævnt for mange type 2 diabetikere uden en diagnose, at deres kroppe gradvist vænner sig til de høje blodsukre, således at man ikke mærker, at noget er galt – men det er vigtigt at holde sig for øje, at selvom kroppen ikke giver symptomer, fortsætter de skadelige effekter af sygdommen alligevel. Følgesygdommene kan man ikke efterfølgende behandle væk, selvom du får en diagnose – det bedste man kan håbe på i den forbindelse, er at afhjælpe symptomerne så meget det nu er muligt. Jo tidligere du kommer i behandling og får dit blodsukker – og måske også blodtryk og kolesteroltal – under kontrol, jo bedre er prognosen.

I denne post vil jeg behandle de diabetiske senkomplikationer i detaljer. Min første oversigtsartikel var omkring en del af -komplikationerne, men denne post vil gå betydeligt mere i dybden. Den vil også inkludere et par af de komplikationer, jeg ikke inkluderede i den link-tunge post, eller som det pågældende studie måske kun meget perifert berørte.

Kort fortalt resulterer diabetes på langt sigt i:
a) Makrovaskulære komplikationer (skader på de store blodårer) og
b) mikrovaskulære komplikationer (skader på de små blodårer).

Skaderne på blodårerne skyldes/kaldes angiopati. De makrovaskulære skader skyldes makroangiopati, som medfører at fedtceller og (små) blodpropper hober sig op i de store blodårer, sætter sig fast til årernes vægge, og på den måde delvist blokerer for blodtilførslen til de celler, der er afhængige af blodet den pågældende åre forsyner. De mikrovaskulære skader skyldes mikroangiopati, som får væggene i de små blodårer, eksempelvis i øjet eller nyrene, til at blive tykke og svage, forårsagende blødning og lækning af protein samt langsommere (og dårligere) blodomløb i de ramte områder.

Makrovaskulære komplikationer inkluderer acceleret atherosklerose (“åreforkalkning” eller “hærdning” af de store arterier, dvs. årerne som fører blodet væk fra hjertet), som resulterer i kardiovaskulær sygdom (hjerte-kar-sygdom):
i) Perifer vaskulær sygdom (forringet blodtilførsel til arme og ben).
ii) Koronar arteriosklerose (/kronisk iskæmisk hjertesygdom – forkalkning af hjertets kranspulsårer – ofte ledende til akut myokardie infarkt eller AMI – dvs. en blodprop i hjertet)).
iii) Apopleksi (“slagtilfælde” – en samlebetegnelse for hjerneblødninger og blodpropper i hjernen).
iv) Diabetisk myonekrose (“muskeldød”. En smertefuld celledød af muskelceller, som regel i låret, forårsaget af et infarkt, som stopper blodtilførslen til det pågældende område).

Helt generelt leder åreforkalkning til blodpropper, og som inklusionen af myonekrosen herover også indikerer, behøver disse ikke være lokaliseret i hjertet eller hjernen.

Mikrovaskulære komplikationer inkluderer:
i) Diabetisk retinopati (skader på blodårerne omkring nethinden i øjet, som ubehandlet vil lede til synstab). Derudover forekommer, især hos type 1 patienter, makulært ødem, væskesamling i den gule plet i øjet, som ligeledes er synstruende.
ii) Diabetisk neuropati (nerveskader forårsaget af diabetes, som bl.a. kan resultere i føleforstyrrelser og stærke smerter. Diabetisk neuropati kan også resultere i neurologisk påvirkning af det autonome nervesystem (-DAN), deriblandt det kardiovaskulære system (-CAN); en meget farlig komplikation med høj dødelighed).
iii) Diabetisk nefropati (diabetisk nyresygdom, som kan resultere i behov for dialyse og/eller -transplantation).
iv) Diabetisk kardiomyopati (ventrikulær dysfunktion – hjertesygdom – i diabetikere uden åreforkalkning og forhøjet blodtryk).

Nogle andre ofte forekommende problemer som opstår blandt diabetikere, der er noget sværere at rubricere, inkluderer:
i) Vanskeligere graviditeter blandt kvindelige diabetikere.
ii) Forhøjet forekomst af erektil- og ejakulatorisk dysfunktion blandt mandlige diabetikere.
iii) Forhøjet infektionsrisiko.
iv) Forhøjet risiko for udvikling af demens, sandsynligvis ikke alene relateret til patientgruppens forhøjede risiko for udvikling af vaskulær demens.
v) Forhøjet risiko for udvikling af depression. Det er et velkendt resultat at kronisk syge individer har generelt højere risiko for udvikling af depression end normalbefolkningen, og diabetikere er ingen undtagelse. Især væsentlig i den sammenhæng er sandsynligvis forekomsten af symptomgivende senkomplikationer og den forringede livskvalitet disse kan bevirke.

Der er stor forskel på, hvor udbredte ovenstående komplikationer er blandt diabetikere. Myonekrose er relativt sjælden, mens et studie (omtalt tidligere her på bloggen) eksempelvis fandt, at 97% af danske type 1 diabetikere, der havde haft sygdommen i 35 år, havde udviklet retinopati. Et studie fandt, at voksne diabetikere havde dobbelt så høj risiko for udvikling af en svær depression som befolkningen som helhed. Hjerte-kar-sygdom er den store dræber: Mere end 80% af alle diabetespatienter herhjemme dør af en eller anden form for hjerte-kar-sygdom (link) – mod 35% for befolkningen som helhed (link).

Diabetes har, som det også vil fremgå af posten herunder, betydning for en lang række af kroppens funktioner, og det kan derfor ikke overraske, at sygdommen, såvel som senkomplikationerne der støder til, bevirker at diabetikere har en markant overdødelighed i forhold til befolkningen som helhed. Patienter med diabetes herhjemme antages aktuelt at have en dødelighed, der er ca. dobbelt så høj som normalbefolkningen, og dette tal er sandsynligvis lavt sat. I det førnævnte retinopati-studie af type 1 diabetikere var dødeligheden blandt patienterne over 3 gange så høj som hos normalbefolkningen, og et større finsk studie af over 5000 diabetikere fra 1998 som fokuserede på diabetisk nyresygdom konkluderede ligeledes, at selv diabetespatienter med normoalbuminuri (altså diabetikere uden nogen form for nyrepåvirkning) havde en dødelighed, der var 2.75 gange så høj som et sammenligneligt udsnit af normalbefolkningen. Et andet finsk studie som fokuserede på overdødeligheden blandt diabetikere fandt standardiserede mortalitetsrater (SMR) på 3.9 for mænd og 4.0 for kvinder – altså, mandlige diabetikeres risiko for at dø (over en tyveårig periode) var 3.9 gange så høj som risikoen for en tilsvarende gruppe af ikke-diabetikere (og 4 gange så høj for kvindelige diabetikere). Det skal fremhæves, at der er fundet mortalitetsrater i samme størrelsesorden, eller højere end disse, andre steder – et nyligt amerikansk opfølgende studie fandt, at en gruppe af diabetikere fra Pennsylvania diagnosticeret i tidsrummet 1975–1979 havde en dødelighed 5,6 gange så høj som en sammenlignelig gruppe af ikke-diabetikere, og det pågældende studie omtaler også et studie fra New Zealand som fandt standardiserede mortalitetsrater på 3.3 (mænd) og 4.3 (kvinder) – det finske studie omtales også. Så de langsigtede konsekvenser af sygdommen er alvorlige, og de har stor betydning for diabetikeres sandsynlighed for at dø før tid.

Ikke alle diabetikere får alle senkomplikationerne, men de fleste vil, hvis de lever længe nok, erhverve sig en eller flere senkomplikationer. Nogle kombinationer af -komplikationer er mere almindelige end andre. En af de hyppigt forekommende komplikationskombinationer er kombinationen af perifer vaskulær sygdom og neuropati, der leder til en symptomkombination af både forringet blod- og ilttilførsel til benene og føleforstyrrelser i de pågældende nerver. En sådan kombination kan på sigt lede til fodsår og forringet sårheling på fødder og tæer (samt, hvis ikke udviklingen standses, fingre og hænder). Fodsårene vil, for at gøre ondt værre, ofte kunne udvikle sig over lang tid, hvor problemet kan være skjult for patienten, fordi denne pga. nervepåvirkningen ikke bemærker, at noget er galt. Fodsår der ikke heler, vil ikke sjældent kompliceres af nekrose (celledød) og koldbrand, ledende til amputation af nedre ekstremiteter. Et relativt nyt engelsk studie jeg også har omtalt andetsteds fandt, at diabetikeres risiko for at undergå en amputation af nedre ekstremiteter (tæer, fødder) i 2008 var over 20 gange så høj som normalbefolkningens. I Danmark mister ca. 1000 diabetikere hvert år en tå, en fod eller et ben til diabetes. En anden meget ofte forekommende komplikationskombination er kombinationen af diabetisk nefropati og iskæmisk hjertesygdom.

Det gælder generelt, at jo lavere Hba-1c (langtidsprøve), jo mindre er risikoen for at udvikle senkomplikationer; linket mellem Hba-1c og mikrovaskulære komplikationer er meget stærkt, når det kommer til de makrovaskulære komplikationer er det mere vanskeligt at få et klart billede (se også diskussionen ndf. i afsnittet om hjertesygdom). At lavere Hba-1c betyder mindre risiko for følgesygdomme er ikke helt det samme som at sige, at jo bedre reguleret man er, jo mindre er risikoen, eftersom Hba-1c også kan blive så lav, at man ikke kan siges at være godt reguleret – men sammenhængen indebærer naturligt nok, at man bør tilstræbe så lavt et Hba-1c, som det er muligt, givet fraværet af uacceptable adverse effekter sfa. hypoglykæmiske episoder. I praksis er der forskel på hvilket behandlingsvindue en læge vil benytte sig af i forhold til type 1 og type 2 patienter, fordi risikoen for hypoglykæmi generelt er højere for type 1 diabetikere som tager insulin, hvilket betyder, at det er lidt lettere at lægge en smule ‘slack’ ind i forhold til behandlingsmålene for den gruppe, end det er i forhold til type 2 patienterne, som måske udelukkende er i tabletbehandling. Men hvis vi vender tilbage til sammenhængen mellem Hba1c og komplikationsrisici er det vel nok her, det er en god ide at vende tilbage til, hvorfor det er en god ide at blive diagnosticeret, hvis du er i risikogruppen: Prognosen er relativt dårlig, hvis sygdommen først diagnosticeres efter eksempelvis et AMI (altså et hjerteanfald – dette er slet ikke sjældent, altså at en type 2 diabetiker først diagnosticeres efter sin første blodprop). Et succesfuldt behandlingsregime mindsker risikoen for følgesygdomme, og selvom de mange følgesygdomme og en diabetes-diagnose lyder skræmmende, betyder det forhold, at du ikke får stillet en diagnose, ikke, at du ikke vil få senkomplikationer. Hvis du ikke får stillet en diagnose – og efterfølgende vel at mærke også får sygdommen under kontrol – så betyder det ikke, at du ikke får senkomplikationer. Det betyder derimod, at du næsten helt sikkert vil få senkomplikationer – og dét endda længe før, du ellers ville have fået dem. Det bør ligeledes bemærkes, at det relativt stærke link mellem Hba-1c og især mikrovaskulære komplikationer betyder, at det er en meget dårlig ide ikke at tage sin diabetes alvorligt. Diabetes er en farlig sygdom, og en dårligt reguleret diabetes er den sikre vej til mange sorger.

Jeg vil løbende opdatere posten og tilføje oplysninger om de enkelte komplikationer. Posten bliver et work-in-progress, og vil primært være henvendt til google-søgere, snarere end de faste læsere, selvom sidstnævnte naturligvis med fordel kan læse med, hvis det har Jeres interesse. Som jeg også gjorde klart i min første post om emnet, skal folk huske at gøre sig klart, at jeg ikke er læge, og at jeg ikke har nogen medicinsk uddannelse. Hvis du har spørgsmål til noget du læser her, så er det formodentligt mest hensigtsmæssigt, at du stiller disse spørgsmål til din praktiserende læge, eller evt. din endokrinolog, nefrolog eller anden relevant speciallæge. Hvis du er diabetiker og din diabetes følges på en endokrinologisk afdeling, så vær endelig ikke bleg for at udnytte afdelingens ressourcer: Det er dygtige folk, der arbejder der, og de ved, hvad de snakker om.

…
…

Det følgende er min første tilføjelse til den oprindelige artikel, 1. kapitel, om man så må sige, og dækker diabetes og hjertesygdom i flere detaljer. Tilføjelsen består af nogle bullet-points fra denne høringsrapport om diabetes og hjertesygdom, udarbejdet af en arbejdsgruppe under Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Endokrinologisk Selskab sidste år. Det er en lang rapport, ca. 70 sider, så nedenstående er naturligvis blot et lille udpluk, men det giver ikke desto mindre, efter min opfattelse, et rimeligt overblik over incidens, risici m.v.:

i) Diabetes er hyppig ved kronisk iskæmisk hjertesygdom, akut koronart syndrom og hjertesvigt, idet ca. 50 % har enten kendt eller hidtil uerkendt diabetes.

ii) Diabetespatienter må betragtes som en højrisikogruppe men med en stor gevinst ved behandling. Intensiv behandling af risikofaktorer er essentielt både af patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom og patienter uden.

iii) Patienter med diabetes skønnes aktuelt at have en dødelighed af alle årsager, der er ca.
dobbelt så høj som baggrundsbefolkningen. Den primære årsag til diabetespatienters dårlige prognose er udvikling af tidlig hjertekarsygdom. I et nyt landsdækkende dansk registerstudie havde diabetespatienter i medikamentel antidiabetisk behandling en øget relativ risiko på ca. 80 % for kardiovaskulær død, hvilket var i samme størrelsesorden som patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom. Risikoen for at udvikle akut myokardieinfarkt (AMI) var ligeledes betydelig og øget med 85 % sammenlignet med personer uden kendt DM [US' note: DM = Diabetes Mellitus].

iv) Den høje risiko for hjertekarsygdom hos patienter med T2DM [T2DM: Type 2 Diabetes Mellitus] er relateret til deres ophobede antal af risikofaktorer. Adipositas er en medvirkende faktor til T2DM og er til stede hos mere end 80 %. Derudover har 60-80 % hypertension og en tilsvarende andel dyslipidæmi. Ringe fysisk aktivitet og genetisk disposition øger både risikoen for udvikling af diabetes og for tidlig hjertekarsygdom. Betydningen af hyperglykæmien for den kardiovaskulære risiko ved T2DM er omdiskuteret.

Umiddelbart efter dette citat følger så en opsummering af forskellige studier, som illustrerer at der ikke findes klare resultater, når det kommer til effekten af en sænkelse af Hba-1c i T2DM patienter. Senere i rapporten uddybes endvidere:

Formålet med behandling af hyperglykæmi ved diabetes mellitus (DM) er at bringe blodglukose så tæt på normale værdier som muligt med en acceptabel risiko for hypoglykæmi. Det er særdeles veldokumenteret, at reduktion af HbA1c ved intensiv behandling af hyperglykæmi reducerer risikoen for at udvikle mikrovaskulære senkomplikationer som retinopati, nefropati og neuropati hos patienter med type 1 DM og type 2 DM [174, 175]. Det er imidlertid fortsat ikke afklaret, hvilken effekt reduktion af blodglukose har på risikoen for udvikling af makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom [13, 176, 177]

Det er væsentligt at holde sig for øje her, at udviklingen af type 2 diabetes og Hba-1c værdierne hænger ret godt sammen. Folk uden diabetes har lavere Hba-1c end folk med diabetes, og folk uden diabetes har meget lavere risiko for at få de makrovaskulære problemer, diabetikere lider under, end diabetikere har. Hvis type 2 diabetikere får diabetes fordi de lever usundt og vejer for meget, så kan det godt være overvægten og det høje blodtryk, snarere end diabeten – og altså det høje blodsukker, og dets skadevirkninger på blodkarrene – der forårsager hjerteproblemerne. På den anden side har type 1 diabetikere også markant forhøjet risiko for udvikling af hjerteproblemer – se eksempelvis dette studie af Juutilainen, Rönnemaa, Pyörälä og Laakso – titlen siger sådan set det meste: Similarity of the Impact of Type 1 and Type 2 Diabetes on Cardiovascular Mortality in Middle-Aged Subjects . Dette er et forhold rapporten slet ikke er omkring, og som jeg også selv har omtalt her på bloggen. Type 1 diabetikere vejer hverken mere eller mindre end befolkningen som helhed, men har alligevel markant forhøjet risiko for at dø af iskæmisk hjertesygdom. Dette er i mine øjne et stærkt argument for, at organismens dårlige blodsukkerregulering og forhøjede Hba-1c spiller en væsentlig rolle for udviklingen af hjerte-kar-sygdom i diabetikere.

Rapporten nævner to studier, der fandt hver sit resultat, som en illustration af, at spørgsmålet om hvor stor en rolle den glykæmiske kontrol spiller for udviklingen af denne komplikation er uklar. Jeg hælder til, at det må være bedre for hjertet at have kontrol over sin sygdom og dermed opnå en (tilstræbet) normaliseret Hba-1c, end det modsatte er, og det synspunkt vil jeg holde, indtil formodningen om at Hba-1c er irrelevant er langt bedre underbygget, end den er i dag. Det første vægtige argument har jeg allerede været omkring: Type 1 diabetikeres forhøjede risiko for kardiovaskulære events. Mit andet hovedargument er dette: Eftersom det står klart, at patienter med diabetisk nefropati har markant forhøjet risiko for at udvikle iskæmisk hjertesygdom, vil bedre blodsukkerregulering automatisk indebære en begrænset sænkelse af risikoen blandt diabetikere for udvikling af iskæmisk hjertesygdom, eftersom en markant risikofaktor, diabetisk nefropati, mindskes – se i øvrigt også punkt ix) herunder.

v) I et dansk studie af type 2 DM baseret på selvrapporterede oplysninger og symptomer fandtes, at prævalensen af makrovaskulære komplikationer var ca. 25 % på diagnosetidspunktet [15]. I et tilsvarende studie af patienter med type 1 DM fandtes en prævalens af hjertekarsygdom på op mod 25 % i alderen 45-59 år [16]. Diabetespatientens høje risiko for udvikling af hjertekarsygdom afspejles i, at ca. hver femte patient, der er indlagt på en kardiologisk afdeling, har kendt DM [17].

vi) I et mindre dansk studie med akut myokardieinfarkt havde 20 % kendt diabetes ved indlæggelsen

vii) Et-års mortaliteten for patienter med nydiagnosticeret diabetes efter AKS [akut koronart syndrom] er væsentlig højere end for patienter uden diabetes men ikke så høj som for patienter med kendt diabetes.

Lidt flere detaljer fra den undersøgelse, der linkes til i rapporten:

Både dødeligheden og forekomsten af AMI og slagtilfælde var dobbelt så høj hos patienter med kendt diabetes som hos øvrige patienter indlagt. Et-års mortaliteten efter AKS var hos patienter med kendt diabetes 7.7%, hos patienter med nydiagnosticeret diabetes 5.5% og hos patienter med normal glucoseregulering 2.2%. I året der fulgte AKS, var den kombinerede sandsynlighed for død, AMI eller apopleksi for patienter med kendt diabetes 14.5%, hos nydiagnosticerede diabetikere 8.4% og hos øvrige undergrupper ml. 5.6% og 6.8%.

viii) Ved type 1 diabetes stiger incidencen af iskæmisk hjertesygdom med diabetesvarighed og markant ved samtidig forekomst af diabetisk nefropati [59, 60]. De seneste årtiers fald i dødelighed af hjertekarsygdom i den vestlige verden er ikke slået igennem for diabetespatienter [61, 62]. En mulig medvirkende årsag hertil er den relativ hyppige forekomst af asymptomatisk iskæmisk hjertesygdom på op mod 25 % blandt diabetespatienter [63, 64]. Flere studier viser, at prognosen for asymptomatiske diabetespatienter er næsten ligeså alvorlig som for patienter med symptomatisk iskæmisk hjertesygdom.

Ifht. sammenhængen mellem nefropati og iskæmisk hjertesygdom findes en smule uddybning på dansk her. Når det kommer til prognosen for asymptomatiske diabetespatienter, kan den danske registerundersøgelse fra 1997-2002, der omfattede alle danskere over 30 år, altså i alt 3.3 millioner danskere, i øvrigt uddybe: Denne undersøgelse fandt, at risikoen for kardiovaskulær død var ens for diabetikere og individer med tidligere AMI (hazard ratioer på hhv. 2,42 og 2,44. Når der tages hensyn til den statistiske usikkerhed er forskellen, hvis der er nogen overhovedet, meget, meget lille).

ix) Mikroalbuminuri er en risikomarkør for både kardiovaskulær sygdom og mortalitet. Specielt ugunstig er kombinationer af mikroalbuminuri, højt BT, og dårlig glykæmisk kontrol [102, 103]. Diabetisk nefropati er forbundet med meget stor risiko for kardiovaskulære komplikationer [76, 104-106] og ethvert tiltag, der hæmmer udvikling af mikroalbuminuri, må derfor betragtes som kardiovaskulær profylakse.

x) I en række hjerteinsufficiensstudier er forekomsten af diabetes opgjort til mellem 20 og 30 %.

[...]

Hjerteinsufficiens er hyppig ved diabetes, formentlig dobbelt så hyppigt som hos personer uden diabetes, og optræder samtidig i en yngre alder. Mortalitet og morbiditet vurderet ved indlæggelser for hjerteinsufficiens er også øget sammenlignet med personer uden diabetes [68, 239]. Samtidig er forekomsten af diabetes hos patienter med hjerteinsufficiens høj, idet ca 25 % har kendt diabetes, og mange har formentlig uerkendt diabetes eller prædiabetes.

…
…

Det følgende afsnit, kapitel 2, vil omhandle diabetisk nyresygdom.

Diabetisk nyresygdom er, som jeg også bemærkede i oversigtsartiklen, forårsaget af mikroangiopati, som får væggene i de ramte blodårer til at blive tykke og svage. Nyrerne er, for nu at sige det pænt, temmeligt komplicerede, og jeg ved ikke selv ret meget om dem, så jeg har valgt at holde selve patologi-delen af dette afsnit på et absolut minimum i denne post, og i stedet holde mig til de emner, jeg som lægmand kan slippe afsted med at behandle, uden at komme alt for langt ud på dybt vand. Dem der er meget nysgerrige mht. patogenesen, kan med fordel læse dette studie, som også har mange relevante links til studier, som går mere i detaljerne. Hvis man slet ikke ved, hvad nyrerne er for nogle organer og ‘hvordan de virker’, er det oplagt ikke at nøjes med wikipedia; Salman Khan har lagt et par ganske gode forelæsninger om emnet ud, som er tilgængelige her og her (selvom jeg ikke ved så meget om nyrerne, så ved jeg dog en smule). Disse links fortæller ikke noget om hvordan diabetes påvirker organerne, men de giver dig en smule baggrund mht. hvad ‘raske nyrer’ foretager sig, og det er altid rart at vide, hvad normaltilstanden er for en størrelse, før man læser om afvigelserne (der er en grund til, at medicinstuderende lærer om ‘den raske krop’, før de begynder at lære om ‘den syge krop’). De studier, jeg har læst, har gjort det klart for mig, at der ikke synes at eksistere nogen konsensus, når det kommer til, hvad der helt præcist forårsager og driver nyrepåvirkningen. Wikipedia kan man i øvrigt ikke stole på her som noget absolut sandhedsvidne (…/heller ikke her…); jeg læste i forløbet op til denne post to-to en halv studier, hvis resultater direkte modsagde, hvad der stod i et par af leksikonets artikler.

Den helt simple version er denne: En af nyrernes hovedopgaver er at filtrere blodet for affaldsstoffer og sørge for, at disse bliver udskilt med urinen. Hvis nyrefunktionen kompromitteres, kan dette have som konsekvens, at denne filtreringsproces ikke fungerer så godt som normalt. Når filtreringsprocessen ikke fungerer godt, kan det betyde, at der i urinen udskilles stoffer, som kroppen egentligt helst ikke skulle udskille. Det er noget af det, der sker blandt diabetikere med nyrepåvirkning. Når diabetes skader nyrerne, har det som konsekvens at der udskilles albumin i urinen, og måden man tester for, om diabetespatienternes nyrer fungerer, er derfor naturligt nok ved at undersøge, om der udskilles albumin i urinen. Albumin er det vigtigste fri protein i blodet, og det er mildt sagt ikke sådan noget, vi særligt gerne vil udskille i store mængder i vores urin.

Der skelnes, når det kommer til diabetisk nyresygdom, mellem mikroalbuminuri og makroalbuminuri. Denne skelnen går grundlæggende på, hvor meget nyresygdommen har udviklet sig, og alle patienter med makroalbuminuri vil først i en periode have haft mikroalbuminuri, også selvom de aldrig har fået stillet diagnosen, og nyrepåvirkningen først blev opdaget i forbindelse med konstateringen af makroalbuminuri.

Mikroalbuminuri er symptomfri, men kan konstateres ved analyse af en urinprøve, som kan teste for, om der udskilles albumin i urinen (der er også noget med, at man tester for serum-kreatinin og måler albumin/kreatinin-ratioen, for at teste den glomerulære filtrationshastighed, men lad det nu ligge…). Med normal nyrefunktion vil man ikke udskille nogen protein i urinen af betydning, og når udskillelsen ligger under 30 milligram pr. døgn siges individet at være normoalbuminurisk, altså med normal albuminudskillelse. Diagnosen persistent mikroalbuminuri stilles, når urinalbuminudskillelsen ligger mellem 30-300 mg/døgn, ved to uafhængige tests inden for 6 måneder (urinvejsinfektioner oa. kan midlertidigt resultere i forhøjede værdier). Hvis tallet overstiger 300 mg/døgn kaldes tilstanden makroalbuminuri eller diabetisk nefropati, og når dette stadie er nået, er skaden på nyrerne betydelig.

Jeg vil i det følgende opremse en række forskningsresultater, der måtte være relevante for diabetespatienter og andre, der kunne have interesse i at sætte sig mere ind i diabetisk nefropati:

Et studie af danske type 1 diabetikere (n=286), foretaget af Steno Diabetes Center og publiceret i British Medical Journal i 2004, som havde fulgte patienterne i snit lidt under tyve år fra diagnosetidspunktet (median opfølgningsperiode var 18 år) fandt, at 29% (n=79) af patienterne, altså lidt under en tredjedel, i perioden havde udviklet persistent mikroalbuminuri, og af de 29% der havde udviklet persistent mikroalbuminuri, var nyrefunktionen igen hos en tredjedel, 34%, svarende til 27 patienter, forværret så meget i perioden, at de havde udviklet persistent makroalbuminuri.

Det har været fremført, at der blandt type 1 patienter hyppigt ses spontan bedring af nyrefunktionen, således at selv en persistent mikroalbuminuri spontant kan revertere til normoalbuminuri. I det pågældende studie bedredes nogle af de patienters nyrefunktion, der på et tidspunkt var konstateret ikke-normoalbuminurisk, således også spontant; men kun for 13% af patienter med nyrepåvirkning var den spontane regression til normoalbuminuri permanent – de øvrige patienter der oplevede spontant bedret nyrefunktion af tilstrækkeligt omfang til at genplacere dem i gruppen af normoalbuminuriske patienter bedredes kun midlertidigt, og reverterede igen i løbet af perioden til persistent mikroalbuminuri.
I lyset af dette, i kombination med de resultater, et andet studie fra 2004 fandt – at omkring 80 procent af de type 1 diabetikere, der får konstateret persistent mikroalbuminuri “uden specifik intervention” vil udvikle makroalbuminuri (det tilsvarende tal for type 2 patienter er mere usikkert og ligger et sted mellem 20 og 40%) – må den diabetiske nyrepåvirkning, når den er konstateret, i udgangspunktet antages at være både varig og progressiv. Færre type 2 diabetikere bliver nyresyge (“20-40% af dem, som har type 1 diabetes/insulinkrævende sukkersyge, vil efter mange år udvikle diabetisk nyresygdom. Hos dem, der er type 2 diabetikere/ikke-insulinkrævende, forekommer nyresygdom noget sjældnere.”) Denne publikation anslår, at nyresygdom opstår hos ca. 30 procent af patienterne i begge grupper: Diabetes og Nyrer -Diabetisk Nyresygdom – eller diabetisk nefropati, men skelner ikke. En grund til at færre type 2 patienter med erkendt mikroalbuminuri får makroalbuminuri kunne være, at de fleste type 2 patienter først får sygdommen, når de er lidt oppe i årene, og derfor som regel dør, inden de når at udvikle persistent makroalbuminuri – den diabetiske nyrepåvirkning tager mange år om at udvikle sig. På den anden side er der sandsynligvis mange af de type 2 diabetikere, som får konstateret makroalbuminuri, som allerede har det på diagnosetidspunktet. De sidste kommentarer er mest spekulation fra min side, jeg har ikke nærlæst studier som havde fokuseret på denne forskel.

I en rapport fra oktober 2005 (jeg har desværre ikke gemt noget link til denne, og har ikke været i stand til at finde den online – men rapporten hedder Albuminpatientforløb, og er udarbejdet af Bo Feldt-Rasmussen, Allan Flyvberg, Hans-Henrik Lervang, Elisabeth Mathiesen, Kjeld Otte og Hans Dieperink) udarbejdet i et samarbejde mellem Dansk Endokrinologisk Selskab og Dansk Nefrologisk Selskab, fremgår det, at hver femte type 1 diabetiker og hver 20. type to diabetiker udvikler diabetisk nefropati. Diabetikere udgør ca. 23%, igen ifølge rapporten, af alle patienter herhjemme med terminalt nyresvigt (patienter med behov for enten dialyse eller transplantation). Nyreforeningen siger 20%, så det er der i nærheden, og det gør faktisk diabetisk nefropati til den hyppigste nyresygdom blandt dialysepatienter.

I USA er dette tal betydeligt højere end herhjemme, formentligt primært som følge af deres betydeligt højere andel af type 2 diabetikere; i 2002 var således 44% af alle nytilkomne amerikanske nyrepatienter i dialyse eller med behov for nyretransplantation diabetikere (link).

Det kan være hensigtsmæssigt at se lidt tilbage i tiden og perspektivere tallene en smule. Et dansk studie publiceret i 1983, som skuede meget langt tilbage i tiden og således inkluderede patienter, som fik diagnosen i starten af 30erne, fandt at…

a) Diabetisk nefropatis kumulative incidens (hvilket vil sige risikoen for at udvikle sygdommen i løbet af en given periode) var 45% efter 40 år med diabetes. Med andre ord udviklede næsten halvdelen af diabetikerne som studiet inkluderede diabetisk nefropati i løbet af fire årtier efter diagnosen blev stillet. Dette tal er, som det også fremgår af ovenstående tal fra DES/DNS-rapporten, bedret noget siden, men det er et godt mål for, hvor farlig (…især en dårligt reguleret) diabetes er. Især set i lyset af, at studiet også fandt, at…

b) 40 år efter diagnosen var kun 10% af de patienter, som i perioden udviklede nefropati, stadig i live, mod ca. 73% af de patienter, der ikke gjorde.

og…

c) Ca. halvdelen (49%) af alle patienter med diabetisk nefropati, var i studiet døde inden for 7 år efter at persistent proteinuri var konstateret.

Tallene har nogle år på bagen, men et studie af den kumulative incidens fra midt-90erne fandt senere, at denne havde været relativt konstant over tid, i hvert fald over den femtenårige periode studiet omfattede. Studiet undersøgte unge insulinafhængige patienter fra København, og fandt at den kumulative incidens af diabetisk nefropati ikke var ændret signifikant blandt insulinafhængige diabetikere diagnosticeret i en ung alder i perioden 1965-1979. Jeg har ikke set nyere studier som undersøgte udviklingen i incidensen, og ved derfor ikke, hvor meget billedet har ændret sig siden da. Det står dog klart, at incidensen må være faldet på et tidspunkt i den mellemliggende periode, eftersom den er betydeligt lavere i dag, end den var for eksempelvis 30-40 år siden.

Diabetisk nefropati medfører en betydelig overdødelighed og er, som jeg også var inde på i afsnittet om hjertesygdom, en meget stærk indikator for udviklingen af kardiovaskulær sygdom. Men det samme er/gør mikroalbuminuri. Her er en god graf fra dette studie:

CVS = kardiovaskulær, NA = normoalbuminuri, MA = mikroalbuminuri, PP = persistent proteinuri (makroalbuminuri), ESRF = end stage renal failure – jo længere mod højre, jo dårligere nyrefunktion og jo højere dødelighed. Som det bemærkes er overdødeligheden selv ved asymptomatisk nyrepåvirkning markant; persistent mikroalbuminuri er forbundet med betydeligt mere end en fordobling af dødeligheden i dette studie (i forhold til dødeligheden blandt diabetikere med normoalbuminuri – i forhold til befolkningen som helhed er der snarere tale om en 6 dobling af mortaliteten eller mere, givet at diabetespatienter med normoalbuminuri i forvejen har en overdødelighed i forhold til normalbefolkningen på næsten 3).

Når det kommer til diabetisk nefropati, fandt dette studie af finske type 1 diabetikere (n=5148) fra 1998, at diabetisk nefropati tidoblede risikoen (i forhold til andre type 1 patienter uden diabetisk nefropati) for både koronar hjertesygdom (10.3), apopleksi (10.9) og i øvrigt enhver form for kardiovaskulær sygdom (10.0). Studiet fandt endvidere, at 43% af alle 40-årige type 1 diabetikere med nefropati havde udviklet hjerte-kar-sygdom, mod “kun” 7% af type 1 diabetikere uden nefropati.

Dødeligheden er sandsynligvis bedret i den mellemliggende periode, da der er sket store fremskridt på behandlingsområdet de senere år, primært i kraft af stærkt øget fokus på blodtryksbehandling og udviklingen af nye lægemidler som både sænker blodtrykket og beskytter mod nyreskade. Men udgangspunktet er ikke godt, og nyresygdom er en farlig komplikation til diabetes.

If TV Science was more like real science…

Link. Here are a few other guesses:

i) Related to picture a: Average episode length of programs would double. For instance, the scientists in the programs would suddenly spend a lot of time looking up stuff in books, articles or online. Stuff that they just knew before. Also, they’d spend a lot of time in front of a computer doing seemingly nothing whatsoever.

ii) Heroes would never have aired.

iii) Eureka-moments, with scientists suddenly figuring everything out or getting a brilliant idea, would pretty much disappear from tv. Almost all of the scientific discoveries and ideas that would be deserving of such a moment would be far too complicated and require way too much time to explain to ever be allowed to go on air.

iv) This comic would also apply to TV Science. Thus, a lot of people would suddenly have to drastically revise their perception of scientists and science. In the long run, it would probably cause government funding of scientific institutions to be more than halved.

Diabetes – type 1 og type 2

Jeg har skrevet om emnet før, men jeg tror aldrig, jeg har lavet en relativt lettilgængelig post om emnet, med nogle af de væsentligste forhold beskrevet. Det vil jeg forsøge at gøre nu. Der er rigtigt meget at fortælle, eftersom der kan skrives (og bliver skrevet) tykke bøger om emnet, så jeg får slet ikke det hele med, men lidt har også ret:

i) Den sygdom, jeg har, er type 1 diabetes. Den hedder det samme (diabetes) som den sygdom, rigtigt mange midaldrende og ældre mennesker, hovedparten overvægtige og/eller fysisk inaktive, i disse år får konstateret. Alligevel er det ikke den samme sygdom.

Type 1 diabetes er en autoimmun sygdom. Autoimmune sygdomme er sygdomme, hvor immunforsvaret går i overdrive og myrder kroppens egne celler – for type 1 diabetikeres vedkommende de insulinproducerende celler i bugspytkirtlen. Min insulinproduktion var allerede da jeg var to år gammel så reduceret som følge af sygdommen, at jeg blev syg og måtte indlægges. Jeg har, så længe jeg kan huske, været afhængig af regelmæssige indsprøjtninger med insulin for at overleve. Hvis al udefrakommende insulintilførsel ophørte, så jeg stoppede med at tage insulin, ville jeg meget hurtigt udvikle hvad der kaldes diabetisk ketoacidose. Diabetisk ketoacidose er en art syreforgiftning, der ubehandlet meget hurtigt leder til koma og død. Før vi i starten af 1920′erne fandt ud af at tilføre diabetikere insulin, var type 1 diabetes det samme som en dødsdom, og stadig den dag i dag er der rigtigt mange type 1 diabetikere i den tredje verden, der dør af diabetisk ketoacidose, fordi de ikke har adgang til, eller råd til, insulin.

ii) Type 2 diabetes er ikke en autoimmun sygdom. Det er i dag almindeligt at kalde det en livsstilssygdom, fordi livsstilsvalget har meget stor indflydelse på, hvor stor risiko man har for at udvikle sygdommen. Sygdommen er ikke nær så aggressiv som type 1 diabetes. Man kan, og mange mennesker gør desværre netop dette, i nogle tilfælde gå i mange år med en både ubehandlet og udiagnosticeret type 2 diabetes, uden at vide at noget er galt. Diabetesforeningen har således på et tidspunkt estimeret, at op mod hver fjerde type 2 diabetiker herhjemme slet ikke er diagnosticeret, og derfor ikke er klar over, at vedkommende er syg. Andre estimater er endnu højere; et estimat fra 2002 anslog, at halvdelen af alle type 2 diabetikere herhjemme på daværende tidspunkt var udiagnosticerede (link). Det svarer til, at ca. 100.000 danskere har type 2 diabetes uden at vide det. Type 2 diabetes udtrykker sig – meget groft sagt – grundlæggende ved, at kroppens celler udviser reduceret insulinfølsomhed, så insulinen virker dårligere end den gør hos befolkningen som helhed. Kort fortalt er insulinproduktionen i type 1 patienter ophørt, mens type 2 diabetikere stadig producerer insulin, deres krop kan bare ikke udnytte den så godt, som den kunne førhen.

Det er et faktum, at diagnoseproceduren varierer noget fra land til land. I mange amerikanske stater har der således været tradition for at skelne mellem insulinkrævende og ikke-insulinkrævende diabetes, også selvom nogle insulinkrævende diabetikere er type to diabetikere, og diagnosebrugen derfor ikke overlapper med type 1/type 2 varianten. I behandlingsøjemed er en sådan diagnosticeringsprotokol praktisk, men den bidrager let til den forvirring, der eksisterer, når det kommer til forholdet mellem de to sygdomme. Det hjælper heller ikke, at man “i gamle dage” kaldte type 1 diabetes for ungdomsdiabetes, selvom op mod halvdelen af alle type 1 diabetikere først får sygdommen, efter de er fyldt 30 år, og selvom problemerne med ekstrem fedme blandt børn og unge har bevirket, at selv unge mennesker i dag får konstateret type 2 diabetes.

I behandlingsøjemed gælder det, at ikke alle type 2 diabetikere får insulinindsprøjtninger, men nogen af dem gør. Alle type 1 diabetikere gør*. Tilsvarende gælder det naturligvis, at ikke alle, der får indsprøjtninger, har type 1 diabetes**.

Overvægt og inaktivitet disponerer til at udvikle type 2 diabetes, men har ingen klar sammenhæng med forekomsten af type 1 diabetes. Sagt på en anden måde får en hel del type 2 diabetikere diabetes, fordi de har levet usundt i mange år, mens ingen type 1 diabetikere får diabetes pga. usund levevis. Det gælder derfor også, at nogle tilfælde af tidligt opdaget type 2 diabetes i praksis vil kunne kureres fuldstændigt med passende livsstilsændringer, kostomlægninger og evt. vægttab. De samme tiltag vil i de fleste tilfælde reducere insulinbehovet blandt insulinkrævende diabetikere, og for nogle type 2 diabetikere vil de reelt fjerne behovet for insulininjektioner, så behandlingsbehovet kan dækkes alene med tabletter. Tiltagene vil aldrig fjerne behovet for insulininjektioner hos type 1 diabetikere. Fedme, forstået som et BMI > 30, er suverænt den væsentligste risikofaktor for type 2 diabetes, og den mangedobler risikoen for at udvikle sygdommen; et studie blandt amerikanske sygeplejersker fandt eksempelvis, at individer med et Body Mass Index (BMI) > 29 havde 33 gange (!) så stor risiko for at udvikle sygdommen, som individer med et BMI < 22 – det tilsvarende tal for individer med et BMI > 31 var 40 eller derover. I USA er der en klar sammenhæng mellem antallet af type 2 diabetikere i en stat og antallet af individer i den pågældende stat med et BMI over 30.

Der er for tiden nogen debat om, hvor stor en del af den forhøjede risiko, man normalt har forbundet med overvægt, der i virkeligheden handler om, at patienterne også har været fysisk inaktive. Nogle grupper går i den debat så vidt som til at sige, at overvægt ikke er et problem, så længe man er fysisk aktiv. Min egen vurdering af litteraturen er, at overvægt – uden forhøjet fysisk aktivitet – øger risikoen for type 2 diabetes, og at fysisk inaktivitet – uanset vægt – ligeledes øger risikoen. Meget taler efter min opfattelse for, at det er en dårlig ide at gå ud fra, at man “kan løbe sig fra sin overvægt”, og antage at ens forhøjede mængde fysisk aktivitet og overvægt kombineret resulterer i omtrent samme risiko for at udvikle sygdommen som et liv med lavere (normal) vægt og fysisk inaktivitet – det er ikke det, litteraturen finder; den finder derimod, at overvægt – uanset aktivitetsniveau – øger risikoen, og at aktive fede har større risiko for at udvikle sygdommen end inaktive normalvægtige. Hvilket, set i lyset af den meget store effekt, overvægt har på risikoen for at udvikle sygdommen, heller ikke kan overraske.

Altså: Det er bedst både at tabe de ekstra kilo og dyrke motion, hvis man er i risikozonen for at udvikle sygdommen, og det er en dårlig ide at bruge – regelmæssig eller, som oftest, mere uregelmæssig – motion som en undskyldning, der kan “tilgive” de ekstra kilo. Jeg bør her naturligvis understrege, at regelmæssig motion reducerer risikoen ikke kun for at udvikle diabetes, men også for at udvikle en lang række andre ubehagelige sygdomme; det er sundt og kan kun anbefales, uanset om man er tyk eller tynd (så længe man ikke er anorektiker). Men motion får altså ikke risikoen for at få type to diabetes til at forsvinde, hvis man er overvægtig, og ligesom selv få ekstra kilo på sidebenene kan øge risikoen for at få type 2 diabetes markant, kan også selv et moderat vægttab resultere i en meget markant reduktion i risikoen for at udvikle type 2 diabetes. Jævnfør eksempelvis sygeplejerskestudiet jeg også linkede til i foregående sektion, tabel 4.

Arvelighed spiller for begge sygdommes vedkommende en rolle, og det synes at arveligheden er størst for type 1 diabetes. Vær evt. her opmærksom på at gøre dig helt klart, hvad ordet ‘arvelighed’ dækker over.

iii)

Insulin, hvad er det så for noget, og hvorfor bliver man syg af at mangle det?

Insulin er, meget forsimplet, grundlæggende et hormon, der sørger for, at kroppens celler kan optage og udnytte sukker som energikilde fra blodet. Uden insulin vil hovedparten af kroppens celler være ude af stand til at udnytte det sukker, der transporteres rundt i blodet, som energikilde, og de vil derfor være nødsaget til i stedet at udnytte kroppens fedtreserver. Resultatet er, igen lidt forsimplet, at kroppens celler langsomt “dør af sult”, mens mængden af sukker i blodet paradoksalt nok stiger og stiger. Det høje blodsukker er meget skadeligt på både kort og langt sigt.

iv) Kortsigtseffekter af sygdommen:

Diabetes udtrykker sig, både for type 1 og type 2′s vedkommende, som sagt ved at sukkerindholdet i blodet stiger. For “almindelige mennesker” reguleres insulinproduktionen stramt så at sige helt af sig selv, således at sukkerindholdet i blodet aldrig varierer særligt meget. Hvis man spiser en stor festmiddag, vil man næppe tænke videre over, at bugspytkirtlen kort efter måltidet trækker i arbejdstøjet og øger insulinproduktionen midlertidigt, så kroppen kan optage den ekstra energi, den tilføres – det er noget af det, der sker helt automatisk. Det sker ikke for type 1 diabetikere, for de producerer efter nogle år med sygdommen slet ikke insulin. Det sker derimod stadig for type 2 diabetikere; problemet her er som sagt, at insulinen de producerer ikke kan udnyttes effektivt nok. Det man i behandlingsøjemed søger at opnå, er at efterligne den raske befolknings blodsukkerregulering og den foretrukne måde at gøre dette afhænger af sygdommen. Type 1′ere vil have behov for tilført insulin, mens type 2′ere normalt vil kunne ‘nøjes’ med at tage andre former for medicin eller foretage livsstilsændringer som bevirker, at kroppens celler bliver bedre til at udnytte den insulin, de stadig producerer.

Mad får blodsukkeret til at stige, mens insulin får blodsukkeret til at falde. Grunden til, at insulin får blodsukkeret til at falde, er at insulinen hjælper sukkeret væk fra blodet, hvor det ikke gør nogen videre gavn, og over i de celler, der har brug for det. Hvis blodsukkeret stiger for meget, som det gør ved ubehandlede diabetikere, får man det skidt. Nogle af de mest almindelige symptomer på for højt blodsukker er: Hovedpine, koncentrationsbesvær, træthed, tørst, stort væskeindtag (/og hyppig vandladning), synsforstyrrelser, lokaliseret kløe, føleforstyrrelser og lægkramper. Lavt blodsukker manifesterer sig normalt ved: Bleghed, kramper (både lokaliserede og, hvis tilstanden forværres, almene – et svært diabetesanfald med for lavt blodsukker minder om et epilepsianfald, men det går ikke over igen af sig selv), træthed (evt. hyppig gaben), sult, koncentrationsbesvær, unormal sveddannelse – ofte i kombination med temperaturfald (kulderystelser), irration og synsforstyrrelser. Både for højt og for lavt blodsukker vil ubehandlet, for patienter hvor insulinproduktionen er ophørt, gå over i bevidstløshed, koma og i sidste ende død; for højt blodsukker (diabetisk ketoacidose) har jeg allerede været omkring; for lavt blodsukker (hypoglykæmi) kan gennemløbe hele processen fra ubehag til bevidstløshed, koma og død i løbet af timer – insulin er, i de forkerte (-for store) mængder så farligt, at der findes mange tilfælde, hvor diabetikere har anvendt en overdosis af hormonet som et forsøg på selvmord.

En del af symptomerne på for højt og for lavt blodsukker overlapper, og man kan derfor som diabetiker ikke altid være helt sikker på, om blodsukkeret er for højt eller for lavt, med mindre man måler det (diabetikere kan måle deres blodsukker med et blodsukkerapparat, der meget hurtigt – inden for 10-20 sekunder – kan fortælle, hvor højt blodsukkerniveauet er). En dårligt reguleret diabetes, og/eller en ikke-diagnosticeret diabetes, med hyppige høje (dette problem kan gælde både ikke-diagnosticerede patienter og patienter i behandling) eller lave blodsukre (dette problem gælder kun behandlede patienter), kan vænne kroppen til de abnorme blodsukkerværdier, og gøre det vanskeligere for den at signalere, at noget er galt. Hvis blodsukkeret, der for en ikke-diabetikers vedkommende typisk ligger et sted mellem 4 og 6 mmol/l i fastende tilstand, eksempelvis over en længere periode svæver rundt omkring de 12-15 mmol/l ved en diabetiker, kan kroppen vænne sig til tilstanden (hvilket i nogle tilfælde kan resultere i, at man som diabetiker kan udvikle symptomer på føling – mildt lavt blodsukker – allerede når blodsukkeret når ned omkring normalområdet, i stedet for normalt, hvor disse symptomer først opstår, når blodsukkeret når ned omkring eller under 4 mmol/l). Dette er en del af forklaringen på, at nogle type 2 patienter kan gå med sygdommen, og meget høje blodsukkerværdier, i mange år uden at søge læge; deres symptomer er ikke sjældent mindre udtalte, end de ville være for diabetikere i behandling, som havde samme blodsukkerværdier – nogle udiagnosticerede diabetikere er asymptomatiske helt indtil diagnosen stilles, måske som en konsekvens af et rutinemæssigt lægetjek eller lignende. Udover det forhold, at nogle ubehandlede/-diagnosticerede diabetikere er asymptomatiske og/eller har mildere symptomer end patienter i behandling gælder det også, at eftersom type ii diabetes ofte tager lang tid om at udvikle sig, vænner mange patienter sig gradvist til de pågældende symptomer. Denne tilvænning betyder, at sygdommen og dens symptomer let kan komme til at udgøre hvad de betragter som en naturlig del af deres normaltilstand (hvis en mandlig, ikke-diagnosticeret type 2 diabetiker eksempelvis lider af urinrørsforsnævring pga. forstørret prostata, tænker han – eller hans læge – måske ikke så meget over, at grunden til at han tisser så meget og så ofte er, at han også drikker meget mere, end han plejede at gøre, hvilket er en konsekvens af hans diabetes).

Mange af de symptomer jeg nævnte herover på for lavt og for højt blodsukker er for øvrigt om ikke hverdag så i hvert fald jævnlige og velkendte følgesvende for type 1 diabetikere, og type 2 diabetikere der insulinbehandles. Selv med en stram blodsukkerkontrol, kan det ikke undgås at blodsukkeret til tider stiger mere eller mindre, end man havde forventet. Et hurtigtvirkende insulinpræparat vil dog normalt kunne afhjælpe symptomerne på højt blodsukker relativt hurtigt, inden for en time eller så, og for lavt blodsukkers vedkommende vil det gå endnu hurtigere, da optagelse af eksempelvis druesukker eller frugtjuice som oftest kan afhjælpe symptomerne inden for blot måske 5-10 minutter. Bemærk her at mad- eller drikkevarer man normalt ville forvente var ‘forbudt’ for en person med ‘sukkersyge’ – som eksempelvis druesukker – er den bedste type medicin og førstehjælp for en diabetiker med hypoglykæmi.

De kortsigtede symptomer sygdommen giver i dagligdagen er ubehagelige, men de er også kroppens måde at hjælpe diabetikeren med at have kontrol over sygdommen, og et fravær af dem kan være yderst uhensigtsmæssigt. Nogle diabetikere i behandling med betablokkere vil have vanskeligere ved at føle lave blodsukre som følge af medicinen, hvilket kan betyde at et lavt blodsukker kan nå at blive meget lavt før det behandles, hvilket gør det farligere bl.a. fordi det øger risikoen for bevidstløshed uden forudgående symptomer. Alkohol påvirker også symptomfølsomheden; bevidsthedspåvirkningen gør det vanskeligt for diabetikeren at vurdere, hvornår blodsukkeret er uden for det hensigtsmæssige niveau, og alkohol er derudover også farligt, fordi det påvirker leverens evne til at frigive glykogen, hvilket er kroppens naturlige forsvarsreaktion overfor lavt blodsukker.

Som bemærket kan et lavt blodsukker være meget farligt, hvis der ikke tages hånd om det relativt hurtigt. Et lavt sukkerindhold i blodet betyder, at kroppens celler ikke har nok energi at arbejde med, og det er meget uhensigtsmæssigt – især hjernen er meget sårbar overfor lave blodsukre. Mennesket har en meget stor hjerne, og det kræver masser af energi at holde den i gang hele tiden. Et over en lang periode (målt i timer, ikke dage) meget lavt blodsukker, hvor diabetikeren går i shock, kan forårsage permanente hjerneskader og evt. resultere i varig koma, hvis vedkommende overlever. Pga. insulins lave terapeutiske index, som betyder at selv relativt små afvigelser fra den optimale dosis kan resultere i uhensigtsmæssige  bivirkninger, står diabetikere desværre for en stor andel af alle hospitalsindlæggelser; forskellen på den optimale dosis og en overdosis af insulin er lille i forhold til hvis man sammenligner med mange andre lægemidler, hvilket gør det let for patienten at ramme forbi og fejldosere – og konsekvenserne af at gøre dette kan være meget alvorlige.

Jeg tager minimum seks injektioner om dagen, et langsomtvirkende præparat morgen og aften samt et hurtigtvirkende præparat morgen, middag, eftermiddag og aften. Politikere og hospitalsansatte taler, når emnet kommer op i medierne, meget om senkomplikationerne og deres påvirkning af sundhedsbudgetterne. Diabetikere har også senkomplikationerne i tankerne, især dem, der allerede har erhvervet sig en eller flere af dem, men type 1 diabetes er mildt sagt hverken symptomløs eller en sygdom, der kun har indflydelse på ens liv på langt sigt. Den er en del af ens hverdag.

Senkomplikationerne tager jeg i en anden post. Jeg har dækket dem kursorisk her, men jeg ved jo godt at de færreste følger de pågældende links.

[Opdatering: Min opfølgende post om langsigtseffekterne/senkomplikationerne er at finde her. Hvis du vil vide, hvorfor det er en rigtigt dårlig ide ikke at få sin type 2 diabetes diagnosticeret, så bør du læse den artikel. Med til diabetes hører en lang række rigtigt ubehagelige komplikationer, som kan støde til efter mange år med sygdommen, eksempelvis hjerteanfald, blindhed, amputationer og nyresygdom, og mange type 2 diabetikere ville hvert år have kunnet spare sig selv og deres familier for mange sorger, hvis de var blevet diagnosticeret hurtigt og kommet i behandling.

En yderligere post-skript note: Jeg er ikke læge eller medicinsk uddannet. Bare lige så I ved det.]

…

*Dette er faktisk, ved nærmere eftertanke, ikke korrekt. Type 1 patienter der behandles med insulinpumpe, tager ikke daglige injektioner, men det ændrer ikke på, at insulinen også i deres tilfælde skal tilføres udefra. Det samme gælder muligvis også nogle af de patienter, der deltager i forsøg med inhalerbar insulin.

**Det er faktisk et mindretal af de diabetikere, der er afhængige af insulininjektioner, der har type 1 diabetes. Dette skyldes dels, at type 2 diabetes er langt mere udbredt end type 1, idet 80-90% af alle danske diabetikere er type 2 diabetikere (link), dels at type 2 patienter ofte ikke kan nøjes med tabletbehandling på langt sigt – statistisk får således ca. halvdelen af alle type-2 diabetikere behov for insulin efter ca. 6 år med diabetes (link).

An interlude

How to deal with problems that you cannot solve, but which never the less troubles you? I usually answer questions like these with the word Beethoven. But of course if I had to give a more detailed answer, I’d have to include several of his friends and colleagues.

Here are a few pieces played by one of those colleagues, Dinu Lipatti, a wonderfully gifted Romanian pianist whose Chopin-interpretations were some of the first classical pieces I ever heard, and who died much too young, at the age of only 33. The second piece was recorded before either of my parents were even born – I’m pretty sure it’s no good trying to talk to the dead, but the dead can sometimes talk to you:

Financial sector reform: The North Korean (non-)experience

Financial sector reform is critical to achieving sustained economic growth. Park (2003) presents a comprehensive review of the North Korean financial system. The system is based on the same monobank system of the former Soviet Union and Chinese economies in which central bank and noncentral bank functions are controlled by the central bank. In North Korea the central bank is responsible for issuing notes, maintaining the payments system, maintaining the foreign exchange rate system, accepting deposits, making industrial loans, and providing insurance. Monobank systems are based on the supremacy of the production plan in which finance is merely used to bridge gaps between receipts and expenditures and financing is not predicated on credit evaluation or monitoring. Hence, there is no need for institutions separate from the central bank to accept deposits and make loans.

…

A banking sector separate from the central bank is required to evaluate creditworthiness, monitor performance, and impose financial penalties to achieve a rational allocation of the nation’s savings. The banking sector needs to be able to evaluate the creditworthiness not just of individual firms, but of specific projects. The banking sector needs to be able to enforce repayment of loans, not just to give managers incentive to invest wisely but also because this acts as a selection mechanism for better productive arrangements and superior technologies. Unless they are willing to shut down inefficient firms that cannot repay their bank loans without government support, then any reforms will still ultimately lead to the accumulation of inefficient firms and outdated methods of production and rising nonperforming loan problems.

…

From this paper. Of course we all know the Western world works differently. It’s only in North Korea total government control of the financial industry causes problems.