Sundhedspolitik

Nu er det ganske vist et område, jeg ikke ved en forfærdelig masse om, men jeg har alligevel nu og da tænkt over, hvordan en liberal sundhedspolitik ville/burde se ud. Lidt forskelligt om hvordan jeg betragter dette område:

i) En sundheds’politik’ uden nogen form for offentlig indblanding overhovedet (/det vil for nogle sige fraværet af en politik på området), hvor alt foregår på og finansieres på markedsvilkår, er uspiselig for mig. Der er to hovedårsager hertil:

a) Ligesom almindelig godgørenhed (charity) er finansiel støtte til medicinsk underforsikrede efter alt at dømme et public good, hvorfor vi kan forvente at det underudbydes på det frie marked [læs: ligesom nogle mennesker ville dø af sult i rendestenen i et samfund uden offentligt finansieret bistandshjælp, ville nogle mennesker dø af lungebetændelse, fordi de ikke havde råd til penicillin, i et samfund uden et offentligt sundhedsvæsen]. Det er et argument for minimumsstandarder, især set i lyset af…

b) Ikke alle sygdomme er selvforskyldte, langt hovedparten af dem er faktisk ikke. Hvis du ikke kan gennemskue hvorfor, så husk på at der findes adskillige millioner forskellige typer af bakterier alene, mange af hvilke (en liste over nogle af de vigtigste hovedgrupper her) under nogle forhold er patogene. Nogle ville her indvende, at ‘life isn’t fair’ og at det bare er surt, hvis man eksempelvis er født med en grim sygdom, manglende sanser eller lignende, eller pludselig en dag bliver ramt af ‘guds straf’, det er ikke noget andre skal tvinges til at betale for. Jeg mener, der er et rimeligt argument for at holde folk skadesfri for forhold, der er helt uden for deres egen kontrol og har omfattende konsekvenser for deres helbred. Et for mig meget væsentligt argument herfor er det forhold, at jeg formodentligt aldrig ville have fejret min 5 års fødselsdag, hvis jeg var blevet født af ludfattige forældre i sådan et sundhedssystem.

ii) Hvis man har besluttet sig for, at det offentlige skal spille en rolle, er der to hovedspørgsmål. Det ene spørgsmål drejer sig om, hvor stor rationering der skal være, hvor grænsen skal gå for hvor staten træder til. Det andet spørgsmål drejer sig om, hvordan staten griber ind. Jeg vil primært begrænse mig til det første spørgsmål i denne post.

Det første spørgsmål er efter min opfattelse ekstremt vanskeligt. De fleste liberale, der mener staten skal spille en rolle på sundhedsområdet, deler ideen om at skelne mellem selvforskyldte og ikke-selvforskyldte sygdomme, og ønsker så vidt muligt begrænse den statslige involvering til de områder, hvor individets egne handlinger ikke har forårsaget sygdommen. Det er der i øvrigt også mange andre, der gør, socialisterne kan også se det fornuftige i at skelne, fordi der simpelthen ikke er råd til at give folk al den behandling, de måtte ønske.

Hvis man tror, at ovenstående princip er en stor og smuk principfast kolods, som er solid nok til at bygge en politik på området på, så siger jeg: Tro om igen. For selvom princippet lyder dybsindigt, bringer det os sandt at sige ikke ret langt, når det kommer til konkret politik. Hvis man tror det gør, ved man for lidt om emnet – og det kommer fra en, der i forvejen ved alt for lidt til at kunne sige andet end det allermest overordnede og forsimplede om det.

Princippet er ikke meget værd, fordi det kun er i ganske få tilfælde, vi kan være sikre på at kende en sygdoms årsag til bunds. Mange sygdomme er idiopatiske, dvs. uden kendt årsag, og mange har en arvelig komponent uden at være 100% arvelige. Ligeledes er der mange sygdomme, som har kendte risikofaktorer, som øger risikoen for at man får sygdommen i højere eller mindre grad, uden at risikofaktorernes og sygdommens samvariation nødvendigvis er deterministisk – man kan leve sundt og stadig få kredsløbssygdomme og type 2 diabetes i en tidlig alder, bl.a. fordi begge har en genetisk komponent, og man kan leve usundt og alligevel slippe godt fra det og leve til man er 100, selvom kun få gør det. Man kan også, som det er tilfældet for en del danskere, være overvægtig og føre en inaktiv livsstil og få type 2 diabetes, uden at være klar over, at det teknisk set ikke var ens egen skyld, fordi man havde fået sygdommen alligevel, såfremt man havde levet sundt. Disse forhold gør det ekstremt vanskeligt at bygge en politik på princippet om ‘løn som forskyldt’ isoleret, vi ved alt for lidt om de fleste sygdomme, til at kunne træffe en fornuftig og velfunderet beslutning om, hvorvidt individers egne handlinger har været en væsentlig variabel eller ej, og vi kan ofte kun dømme på et statistisk grundlag, fremfor på individniveau, hvilket i begge tilfælde uundgåeligt vil resultere i en stor grad af vilkårlighed i den offentlige finansieringsbeslutning, såfremt egenansvars- og -finansieringskomponenten fremmedes betydeligt. Sagt med lidt andre ord, det er et fint princip, men det kan desværre næppe blive et så betydningsfuldt og dominerende pejlemærke på sundhedsområdet, som mange liberale gerne så, da det empiriske grundlag i langt de fleste tilfælde er grumsomt mangelfuldt og/eller mudret, og princippet kan heller ikke på nogen måde stå alene.

Nogle spørgsmål jeg stiller mig selv, når det kommer til behandlingen af dette emne, er:

a) Hvor skal grænsen trækkes for, hvornår en sygdom er selvforskyldt, hvor stærkt skal det statistiske link være, før en sygdom bliver selvforskyldt? Eller skal grænsen ikke trækkes ved sygdommen, men ved individet? Sagt på en anden måde, skal alle type 2 diabetikere betale selv, eller kun de overvægtige? Den sidstnævnte model ville være den mest effektive til at linke risikoadfærd og omkostninger, men den ville også koste betydeligt mere. Hvor meget er præcision værd i denne forbindelse? Det siger princippet ikke noget om. Og hvad med de overvægtige type 2 diabetere, hvis forældre begge havde sygdommen?

a1) Er en idiopatisk sygdom pr. automatik ikke-selvforskyldt, selvom et studie eller to har peget i en anden retning? Hvor mange studier skal der til, før et argument om, at en sygdom er selvforskyldt, godtages, hvornår er ‘konsensus’ stærk nok til at man kan forsvare at ændre på finansieringsmodellen relateret til den specifikke sygdom? Såfremt beslutningen træffes på individniveau bliver spørgsmålet blot endnu vanskeligere, se også d). Igen, svarene på disse spørgsmål siger princippet ikke noget om.

a2) Hvem skal bestemme, hvornår der er ‘konsensus’, hvilke sundhedsudgifter staten skal dække? Svaret burde vel være ‘læger’, idet det er den gruppe, der er bedst kvalificeret til at vurdere linket mellem risikofaktorer og incidens, men problemet er, at det er skatteyderne, eller rettere politikere, der bestemmer i sidste ende, da det er dem, der lægger budgettet. Politikere der intet ved om medicin, men ved en masse om, hvad der er politisk opportunt. Hvordan undgår man at beslutningstageres incitamenter ikke går imod patienternes? Det var svært nok, hvis beslutningstagerne var læger… Hvad er for øvrigt vores H-nul hypotese i tilfælde af tilbageholdt finansiering/behandling, hvem står med bevisbyrden – er der overhovedet en bevisbyrde? For nogle varianters vedkommende vil lægerne stå helt uden diskretion, og finansierings(/behandlings)beslutningen vil være overladt til politikerne, på samme måde som det er på mange områder i dag. Hvordan modvirker man et udkomme som dette i en model med offentlig finansiering? (-ll- ovenfor oidf.)

a3) Hvordan løses problemet med asymmetrisk information, altså det forhold, at patienten ofte ved betydeligt mere end lægen om, hvad han har foretaget sig, som kunne øge hans eller hendes sygdomsrisiko? Mere specifikt; at øge egenansvarskomponenten af finansieringsdelen vil nødvendigvis bevirke, at flere patienter lyver for deres læger for at få finansieret behandling, de ikke har krav på. Kunne resultatet heraf blive en endog dårligere sundhedstilstand generelt, fordi lægerne pga. fejlagtig information træffer medicinske beslutninger, som er til skade for patienterne? Hvordan imødegår man dette problem? Problemet med asymmetrisk information bevirker naturligvis også, at en løsning hvor finansieringsbeslutningen træffes på individniveau, altså en løsning som den, jeg hintede til i a), er noget nær umulig at få til at fungere. Statens finansieringsmodel vil nødvendigvis skulle have sin basis i statistisk diskrimination.

b) Hvad er bagatelgrænsen; hvornår er en ikke-selvforskyldt sygdom slem nok til, at det offentlige skal gribe ind?

b1) For stærkt progressive sygdomme er tidlig diagnosticering en af behandlingsforløbets vigtigste elementer. Hvad hvis en sygdom er stærkt progressiv, og tidlig behandling (før det bliver ’slemt nok’ til at det offentlige ideelt set må hjælpe) bedrer prognosen – hvordan vægtes det postdiagnostiske behandlingsforløb i forhold til, hvor tidligt diagnosticeringen skal finde sted (også relevant i forhold til screeningsproblematikken)?

c) Hvad med vaccinationer? At forældrepar undlader at vaccinere deres børn kan betragtes som en negativ eksternalitet der pålægges andre, idet denne handling øger den aggregerede sygdomsrisiko. Skal vaccinationer (evt. hvilke?) finansieres af det offentlige, og/eller måske ligefrem i nogle tilfælde være obligatoriske? Eller skal det offentlige holde sig udenfor her, og/eller evt. kun medvirke ved at bidrage med information relevant for beslutningen om at vaccinere eller ej?

c1) Ikke et spørgmål men en kommentar: Fravær af vaccinationer er ikke den eneste negative eksternalitet her. Enhver ubehandlet og smitsom sygdom i en smittebærer, syg såvel som rask, er i praksis en negativ eksternalitet for det omgivende samfund, eftersom smittebærere gør andre mennesker syge. Givet non-zero transaktionsomkostninger (går du ofte hen og giver ham, der står og hoster i bussen, en 20er så han har bedre råd til at komme til læge og få undersøgt, om hans sygdom kan behandles?) er der her et selvstændigt argument for at lade det offentlige finansiere diagnosticering og behandling af smitsomme sygdomme.

d) Hvor stor en rolle bør informationsopgaven have for det offentlige, og hvordan skal den løses? Hvis befolkningen ikke er opmærksom på væsentlige risikofaktorer, der måtte have indflydelse på beslutningen om, hvorvidt det offentlige yder støtte eller ej til behandling, opstår der alvorlige problemer med legitimiteten af den anvendte rationeringsmetode. Hvis politikerne er de hovedansvarlige for rationeringsniveauet, har de et problematisk incitament til ikke kun at tolke forskningen så den passer ind i deres politiske agenda (noget vi også ser på andre områder i dag), men også til at tilbageholde oplysninger som kunne være relevante for befolkningens sundhed og behandlingsmuligheder.

…

‘Hvis folk bliver syge på grund af ting, de selv har gjort, så skal de selv betale’ er et sted at starte. Men hvis du tillader dig at have en mening om dette emne, så lov mig at du tænker lidt videre end det.